FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN DOKTER INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Data Diri

Nama Lengkap Tanpa Gelar : RISNATUL AZIZAH

Gelar : DOKTER

Gelar Depan : Dr X DR Prof Dr.Med *)

Gelar Belakang : 1. 2. 3.

Tempat Lahir : GUNUNG MALELO

Tanggal Lahir : Tgl. 2 4 Bln. 1 0 Thn. 1 9 9 4

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan X *)

Kartu Identitas : KTP X Passpor SIM *)

No. 1 4 0 1 0 4 6 4 1 0 9 4 0 0 0 5

Status Pernikahan : Belum Menikah Sudah Menikah X

Nama Pasangan RANDI NOFRIALDI

Alamat Tempat Tinggal: DUSUN III GUNUNG MALELO

RT 0 0 2 RW 0 0 2

Kelurahan GUNUNG MALELO

Kecamatan KOTO KAMPAR HULU

Kab/Kota KAMPAR

Propinsi RIAU
Kode Pos 2 8 4 5 3
Telepon : Kode No

Handphone : 085211071587

Email : Risnatul22@gmail.com
II. DATA PENDIDIKAN

Pendidikan Dokter Umum

Asal Negara Universitas : INDONESIA

Asal Fakultas Kedokteran : UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

Tahun Masuk : 2012

Tahun Lulus : 2018

Nomer ijazah : 71.18.08.2.1123

III. DATA PEKERJAAN

Jenis Pekerjaan : PNS/Swasta/TNI/POLRI/Pensiunan

Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Kecamatan

Kab/Kota

Propinsi

Telepon : Kode No

Email :

IV. DATA DOKUMEN

Jenis Dokumentasi : Sertifikat Kompetensi

Nomor Dokumen : 1183/KDI/SK/PNUK.10/09/2018

Tanggal Terbit : 29 Oktober 2018

Tanggal Beakhir : 24 Oktober 2023

Mengajukan pendaftaran sebagai Amggota IDI dan bersedia mematuhi segala ketentuan
organisasi yang berlaku. Data ini saya berikan untuk selanjutnya dapat dipergunakan untuk
kepentingan organisasi. Sebagai pertimbangan turut saya lampirkan.
1) Fotokopi ijazah dokter yang dilegalisir 1 lembar
2) Fotokopo KTP/Surat keterangan Domisili/tempat kerja/tempat praktek 1 lembar
3) Pas foto warna terbaru ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar dan ukuran 3x4 sebanyak 1
lembar
4) Bukti bayar iuran anggota IDI untuk 1 (Satu) tahun
5) Bukti bayar ang pencetakan KTA IDI
Pernyataan Persetujuan dan Menaati AD/ART IDI, Kode Etik Kedokteran Indonesia,
Tata Laksana Organisasi IDI, dan Ketentuan Organisasi Lainnya

Tempat : Gunung Malelo

Tanggal :13 Oktober 2022

Hormat saya, Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Kampar

dr. Risnatul Azizah dr. ARI WIRASTO

NPA IDI 0405. 80721
 LAMPIRAN PERSETUJUAN TERHADAP AD/ART
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA, DAN
TATALAKSANA ORGANISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Risnatul Azizah

Tempat Lahir : Gunung Malelo
Tanggal Lahir : 24 Oktober 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Asal Fakultas Kedokteran : Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun Lulus : 2018

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mematuhi segala ketentuan organisasi, Anggaran Dasar/Anggaran Rumah
Tangga IDI hasil Muktamar XXX tahun 2018, Kode Etik Kedokteran Indonesia, Tata
Laksana Organisasi IDI dan Ketentuan Organisasi Lainnya
2. Bersedia mendapatkan sanksi jika terbukti melakukan pelanggaran aturan seluruh
ketentuan sebagaimana butir 1 (satu) di atas

Surat pernyataan kesediaan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat : Gunung Malelo

Tanggal : 13 Oktober 2022

Hormat Saya,

( dr. Risnatul Azizah )

 JANJI ANGGOTA IKATAN DOKTER INDONESIA

1. Saya berjanji untuk selalu menjaga kehormatan IDI

2. Saya berjanji selalu mematuhi segala ketentuan dan segala keputusan organisasi,
yang sesuai dengan AD/ART dan kode etik kedokteran Indonesia
3. Saya berjanji akan melaksanakan dengan sungguh-sunggu semua amanat dan
program organisasi
4. Dalam melaksanakan tugas-tugas organisasi, saya mengutamakan kepentingan
bersama, menjunjung tinggi azas musyawarah dan mufakat, serta berpedoman pada
AD/ART IDI, sumpah dokter dan kode etik kedokteran Indonesia
5. Janji ini saya buat, dalam ranagka kedudukan saya sebagai anggota IDI.

Semoga TUhan Yang Maha Esa, selalu menolong saya di dalam menepati janji ini.

Mengetahui, Yang berjanji,

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kampar
Ketua IDI,

(dr. ARI WIRASTO) ( dr. Risnatul Azizah )

NPA IDI. 0405 80721 NPA IDI.