SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: SANTOSO, Amd.Kep

Tempat dan tanggal lahir : Sidomulyo, 13 maret 1991

Agama
Alamat

: Islam
: jl.Lintas Rawa Jitu, desa. Sidomulyo,
kec.penawartama, kab. Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidah pernah di hukum penjara dan kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatanhukum tetap karena melakukan
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai suatu
instansi baik pemerintah maupun swasta.
3. Tidak akan menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
4. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Penerimaan Tenaga NONPNS di Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Mesuji tahun 2016 dan tidak akan
menggugat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia di tuntut di pengadilan serta bersedia menerima segala keputusan
yang di ambil oleh Pemerintah Kabupaten Mesuji apabila kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Tulang bawang, 13 april

2016
Yang membuat
pernyataan

SANTOSO, Amd.Kep