Form Pendaftaran Baru / Perpanjangan Sebagai Anggota P-AP3I

Dewan Pengurus Daerah Jawa Timur

Dewan Pengurus Cabang Tulungagung Kabupaten

Nama : Alifiatul Hendrowati DRA
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Nama Jalan : Dusun Krajan
Rt 10/Rw 04/Nomor 081259682683
Kelurahan Junjung
Kecamatan Sumber gempol
Kota/Kabupaten Kota Surabaya
Provinsi Jawa Timur
No Hanphone : 3504036606620004
Email : dpcpap3itulungagung@gmail.com
Status Keanggotaan : Baru
Masa Keanggotaan : 2 Tahun
Keahlian Dalam Pengobatan : Pijat
Lama Menekuni Kegiatan yang
berhubungan dengan : 4 tahun
Pengobatan Pijat

Menyatakan diri untuk :

Bergabung menjadi anggota P-AP3I dan bersedia mematuhi serta melaksanakan seluruh
peraturan, tata tertib dan AD/ART P-AP3I. Dan bilamana dikemudian hari saya
melanggarnya, maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari organisasi yang diberikan
untuk itu.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tulungagung, 01/02/2024
<<Foto>>

(Alifiatul Hendrowati DRA )