Form Pendaftaran Baru / Perpanjangan Sebagai Anggota P-AP3I

Dewan Pengurus Daerah Jawa Timur

Dewan Pengurus Cabang Tulungagung Kabupaten

Nama : Ahmad Khoiri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Nama Jalan : perumahan Bumi Mas blok 5A
Rt 09/Rw 03/Nomor 00
Kelurahan Tunggulsari
Kecamatan Kedungwaru
Kota/Kabupaten Kabupaten Tulungagung
Provinsi Jawa Timur
No Hanphone : 085856267193
Email : ahmadkhoiribulusari@gmail.com
Status Keanggotaan : Baru
Masa Keanggotaan : 2 Tahun
Keahlian Dalam Pengobatan : Pijat
Lama Menekuni Kegiatan yang
berhubungan dengan : 4 tahun
Pengobatan Pijat

Menyatakan diri untuk :

Bergabung menjadi anggota P-AP3I dan bersedia mematuhi serta melaksanakan seluruh
peraturan, tata tertib dan AD/ART P-AP3I. Dan bilamana dikemudian hari saya
melanggarnya, maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari organisasi yang diberikan
untuk itu.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tulungagung, 02/02/2024
<<Foto>>

(Ahmad Khoiri )