Form Pendaftaran Baru / Perpanjangan Sebagai Anggota P-AP3I

Dewan Pengurus Daerah Jawa Timur

Dewan Pengurus Cabang Tulungagung Kabupaten

Nama : Baharudin Salim Herawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Nama Jalan : Perumahan sobontoro indah L/1
Rt 002/Rw 005/Nomor 01
Kelurahan Sobontoro
Kecamatan Boyolangu
Kota/Kabupaten Kabupaten Tulungagung
Provinsi Jawa Timur
No Hanphone : 085745142527
Email : dpcpap3itulungagung@gmail.com
Status Keanggotaan : Baru
Masa Keanggotaan : 2 Tahun
Keahlian Dalam Pengobatan : Pijat
Lama Menekuni Kegiatan yang
berhubungan dengan : 5 tahun
Pengobatan Pijat

Menyatakan diri untuk :

Bergabung menjadi anggota P-AP3I dan bersedia mematuhi serta melaksanakan seluruh
peraturan, tata tertib dan AD/ART P-AP3I. Dan bilamana dikemudian hari saya
melanggarnya, maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari organisasi yang diberikan
untuk itu.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tulungagung, 02/02/2024
<<Foto>>

(Baharudin Salim Herawan )