Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BEBAS DARI NARKOBA / SEJENISNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama : Alfian Yulis Triyono


 Tempat/Tanggal lahir : Nganjuk, 24 Mei 1993
 No. KTP/Identitas lain : 3518132405930004
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Musi II
RT/RW: 002/003
Kelurahan Begadung
Kecamatan Nganjuk Kabupaten Nganjuk
Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bebas dari penyalagunaan narkoba
atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan
penerimaan calon karyawan PT Pupuk Kaltim, apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar saya bersedia diproses menurut ketentuan hukum yang berlaku.

Nganjuk, Desember 2015

(Alfian Yulis Triyono)

Anda mungkin juga menyukai