SURAT PERNYATAAN

Yang bertand tangan dibawah ini, saya:

Nama : Ullul Hidayati Rofi’ah
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 29-11-1991
Alamat : Dsn. Krajan, RT/RW 001/002, Des. Pagerwojo,
Kec. Ngunut, Kab. Tulungagung, Prov. Jawa Timur
No Kartu BPJS Ketenagakerjaan : 19002286185
Nama Badan Usaha : PKH Kab. Tulungagung
NPP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa terhitung mulai 1 Juni 2019 sudah tidak mengikuti
kepesertaan program JHT (Jaminan Hari Tua) di BPJS Ketenagakerjaan dan hanya mengikuti
program JKK (Jaminan Kecelakaan Kerja) – JKM (Jaminan Kematian) BPJS
Ketenagakerjaan yang terdaftar di BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Jakarta terhitung
mulai Mei 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya
bersedia mengembalikan dana JHT yang sudah saya terima di BPJS Ketenagakerjaan KCP
Tulungagung Plosokandang serta diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku.

Tulungagung, 4 Juli 2019

Hormat Saya,

Ullul Hidayati Rofi’ah