Gorontalo, 4 September 2019

Hal : Permohonan bantuan dana

biaya kesehatan
Kepada Yth.
Bapak Ketua Badan Amil Zakat Nasional
Provinsi Gorontalo
Di-
Gorontalo

Assalamua’alaikum Wr.Wb
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Suddin Dunggio
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo / 24 Mei 1995
Alamat : Jl. Buke Panai, Desa Lopo Kecamatan Batudaa Patai
Kabupaten Gorontalo
Nomor Telepon/HP : 081354617211
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan biaya kesehatan untuk istri saya, istri
saya di rawat di RSUD. Prof. Aloe Saboe.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya sampaikan sebagai berikut:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Surat Keterangan Kurang Mampu/Miskin dari kelurahan
4. Surat Keterangan dari pengurus masjid/mushalah bahwa saya benar-benar jamaahnya
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit

Hormat Saya
Yang Bermohon

Sudin Dunggio