Perihal : Permohonan Bantuan Studi Gorontalo, 22 November 2019

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan
Pemuda & Olahraga Provinsi Gorontalo
di-
Gorontalo

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Gita Regina A Agussalim
NIM : 121677714153
Alamat : Desa Tabongo Barat Kecamatan Tabongo Kabupaten
Gorontalo
No Hp : 082192042029
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan bantuan studi,
jenjang Pascasarjana (S2) jurusan Keperawatan Maternitas di Fakultas Kedokteran,
Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada (UGM) Yogyakarta.
Adapun hal-hal yang menjadi pertimbangan Bapak adalah sbb:
1. Fotocoy KTP
2. Fotocopy KK
3. Fotocopy KTM
4. Fotocopy KHS
5. Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kuliah
6. Fotocopy Rekening Bank
7. Perkiraan Biaya Pendidikan
8. SK Rektor Universitas Gadjah Mada Nomor 1072/UN1.P/SK/HUKOR/2016 Tentang
Penetapan Uang Kuliah Tunggal Per Semester Pada Program Pascasarjana di
Lingkungan Universitas Gadjah Mada
Demikian surat permohonan ini, atas perkenan dan persetujuaan Bapak diucapkan Terima
Kasih

Yang Membuat Permohonan

Wiwin Handayani Mohamad