KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN GORONTALO

Jalan Taman Pendidikan No. 36 Kota Gorontalo Kode Pos 96113

Telepon : (0435) 834288 Faksimile : (0435) 827182

Website : www.poltek.gorontalo.ac.id E-mail : poltek_gorontalo@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN MENJADI PASIEN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : Ny. S.A

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kel. Molosifat U

Hubungan dengan pasien

Nama : Tn. S.T

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Supir Bentor

Alamat : Kel. Molosifat U

Dengan ini menyatakan menyetujui saya/istri/anak/saudara untuk menjadi pasien asuhan

komprehensif mahasiswa Program Studi D.III Kebidanan Poltekes Kemenkes Gorontalo. Semua

ketentuan dan tindakan yang akan dilakukan telah dijelaskan dan sudah dipahami.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar

Gorontalo, 2019

Mengetahui

Mahasiswa Pasien

An’nisa Zahrawani Toonau Salma Abas