Gorontalo, 15 November 2022

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Hasri Ainun Habibie
Provinsi Gorontalo
Melalui Kabid Keperawatan
di.
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Ain Samu, S.Tr.Kep

Jabatan : Perawat NICU
Unit Kerja : UPTD.RSUD.dr Hasri Ainun Habibie

Dengan ini mengajukan Permintaan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti
Melahirkan, Cuti Alasan Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar Tanggungan Negara
selama 6 (Enam) Bulan/Hari. Sejak tanggal 16 s/d 19 November 2022.

Selama menjalankan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Melahirkan, Cuti Alasan
Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar Tanggungan Negara. Ini Alamat saya adalah di Kel.
Liluwo, Kec. Kota Barat, Kota Gorontalo
No. Handpone 082298228884

Demikian permintaan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Melahirkan, Cuti Alasan
Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar Tanggungan Negara, saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nur Ain Samu, S.Tr.Kep

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD dr. Hasri Ainun Habibie
Jln Kusno Tongkodu Kelurahan Dutulanaa Kec. Limboto Kab. Gorontalo
e-m@il : rsud.hah.gorontalo.@gmail.com

SURAT IZIN CUTI

Nomor : /800/RSUD-HAH/UM/XI/2022

1. Diberikan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti Melahirkan, Cuti Alasan
Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar Tanggungan Negara. Kepada Pegawai :

Nama : Nur Ain Samu, S.Tr.Kep

Jabatan : Perawat NICU
Unit Kerja : UPTD.RSUD.dr Hasri Ainun Habibie

Selama 6 (Enam) Bulan/Hari Kerja, terhitung mulai tanggal 16 s/d 19 November

2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
 Sebelum menjalankan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti
Melahirkan, Cuti Alasan Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar
Tanggungan Negara. Wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Pejabat
atau Kepala Instalasi/ Unit atau Pejabat ditunjuk.
 Selama menjalankan Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti
Melahirkan, Cuti Alasan Penting (Izin Belajar), dan Cuti Diluar
Tanggungan Negara, tidak berhak atas tunjangan.
 Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dpat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur

dr. FITRIYANTO RAJAK

NIP. 198307122011011001
Tembusan Yth :
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Gorontalo (sebagai laporan)
2. Kepala Inspektur Provinsi Gorontalo
3. Kepala Badan Keuangan Provinsi Gorontalo
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
5. Kabag Adm. Umum dan Keuangan RSUD dr. Hasri Ainun Habibie Provinsi Gorontalo
6. Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD dr. Hasri Ainun Habibie Provinsi Gorontalo
7. Sdr. Agung Lienza Latief, S.Tr.Kep
8. Arsip. (File2022/Permohonan Cuti)