Balikpapan, 3 November 2010

Kepada

Yth Direktur Rumah Sakit Kanujoso Djatiwibowo

Dr. H. Rachim Dinata M, Sp. B, M.Kes

Di Balikpapan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agung Purnomo, SpAn

NIP / Gol : 19711213 2012 1 004 / III d

Tempat Tugas : Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dengan telah mempertimbangkan sebaik-baiknya, dengan ini mengajukan Berhenti/Pensiun

Atas Permintaan Sendiri dari Pegawai Negeri Sipil. Adapun alasan saya adalah ingin
sepenuhnya berkarir dan berusaha di swasta.

Demikian surat permohonan ini, saya berharap Bapak Direktur membantu keinginan saya.
Terima Kasih.

Hormat Saya,

dr. Agung Purnomo, SpAn

Tembusan

Yth Ketua Komite Medik RS Kanujoso Djatiwibowo

Dr. H. Tri Seno Adji, SpOG

Yth Kepala SMF Anestesi & Reanimasi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dr. Agus Tri Budi Tjahjono, SpAn

 Balikpapan, 2 November 2010

Kepada

Yth Kepala SMF Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dr. Agus Tri Budi Tjahjono, Sp.An

Di Balikpapan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agung Purnomo, Sp.An

NIP / Gol : 19711213 2012 1 004 / III d

Tempat Tugas : Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dengan telah mempertimbangkan sebaik-baiknya, dengan ini mengajukan Berhenti/Pensiun

Atas Permintaan Sendiri dari Pegawai Negeri Sipil. Adapun alasan saya adalah ingin
sepenuhnya berkarir dan berusaha di swasta.

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan dan kebaikan membantu memenuhi keinginan
saya, saya sampaikan Terima Kasih.

Hormat Saya,
dr. Agung Purnomo, Sp.An

Balikpapan, 2 November 2010

Kepada

Yth Direktur RS Kanujoso Djatiwibowo

Di Balikpapan

No : /Anestesi RSKD/
Perihal : Pengajuan Berhenti Atas Permintaan Sendiri
a/n dr. Agung Purnomo

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Tri Budi Tjahjono, Sp.An

NIP : 19570527 198701 001

Jabatan : Kepala SMF Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dengan telah mempertimbangkan sebaik-baiknya dan untuk kabaikan RS Kanujoso

Djatiwibowo dan yang bersangkutan, saya menyatakan tidak keberatan dan menyetujui
permohonan Berhenti Atas Permintaan Sendiri a/n dr. Agung Purnomo, Sp.An.

Kepala SMF Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dr. Agus Tri Budi Tjahjono, Sp.An

NIP 19570527 198701 001

Balikpapan, 2 November 2010

Kepada

Yth Ketua Komite Medik Rumah Sakit Kanujoso Djatiwibowo

Dr. H. Tri Seno Adji, SpOG

Di Balikpapan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agung Purnomo, SpAn

NIP / Gol : 19711213 2012 1 004 / III d

Tempat Tugas : Anestesi RS Kanujoso Djatiwibowo

Dengan telah mempertimbangkan sebaik-baiknya, dengan ini mengajukan

Berhenti/Pensiun Atas Permintaan Sendiri dari Pegawai Negeri Sipil. Adapun alasan
saya adalah ingin sepenuhnya berkarir dan berusaha di swasta.

Demikian surat permohonan ini, saya berharap Bapak Ketua Komite Medik berkenan
memenuhi keinginan saya. Terima Kasih.

Hormat Saya,

dr. Agung Purnomo, SpAn