SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Ardiansyah

Alamat : Jln. Jolotundo 150 Ds. Lolawang Ngoro Mojokerto

NIK : 3516071106890001

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Istri saya di bawah ini :

Nama : Love Fistiana March Alhimni

NRP : K2021110045

Alamat : Jln. Jolotundo 150 Ds. Lolawang Ngoro Mojokerto

Jabatan : Operator Filling

Bussines Unit : PT. TEMPO UTAMA SEJAHTERA

Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa berdasarkan surat keterangan dokter yang menerangkan bahwa usia

kandungan istri saya saat ini adalah 34/35 minggu dan diperkirakan melahirkan
tanggal 23 Oktober 2023 serta merujuk pada peraturan perusahaan PT. TEMPO
UTAMA SEJAHTERA yang menyatakan bahwa cuti hamil dilaksanakan 1 ½ bulan
sebelum melahirkan dan 1 ½ bulan setelah melahirkan maka dengan ini saya
telah mengetahui bahwa pelaksanaan cuti hamil istri saya seharusnya tanggal 08
September 2023.
2. Bahwa atas kemauan kami sendiri dan berdasarkan pertimbangan pribadi, kami
memutuskan untuk melaksanakan hak cuti hamil istri saya lebih lambat dari
yang ditentukan atas pertimbangan dan ijin dokter yaitu tanggal 23 September
2023. Atas resiko yang terjadi akan menjadi tanggung jawab saya sebagai suami
dan tidak akan mengajukan tuntutan terhadap perusahaan dalam bentuk
apapun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mojokerto, 25 September 2023

( DIAN ARDIANSYAH)