SURAT PERNYATAAN PEMOHON VISA UMROH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irene Septaria Pribadi

No. KTP : 3504146709930001
Alamat Domisili : Sukorejo Kulon 02/04 Sukorejo Kulon, Kalidawir, Tulungagung,
: Jawa Timur
No. Handphone : 081212222106
No. Passport : C7090132
Masa Berlaku Passport : 01 Maret2026

Emergency contact (kontak apabila dalam kondisi darurat):

Nama : Tutik Puspowati
No. Handphone : 08125972258
Alamat : Sukorejo Kulon 02/04 Sukorejo Kulon, Kalidawir, Tulungagung,
: Jawa Timur
Hubungan dengan Pemohon : Ibu

Sehubungan dengan rencana keberangkatan umroh saya, maka bersama ini saya mengajukan
permohonan visa umroh dan menyatakan bahwa:
1. BENAR saya adalah salah satu jamaah umroh yang akan berangkat tangal 21 November
2023 dan pulang tanggal 30 November 2023
2. Dengan keberangkatan ini saya bersedia memenuhi semua peraturan dan ketentuan yang
berlaku baik dari PT JAZIRA HALAL WISATA maupun dari Pemerintah Republik
Indonesia dan Kerajaan Saudi Arabia
3. Bersedia melakukan pembayaran visa sesuai dengan harga berlaku
4. Tidak akan overstay lebih dari 90 hari sesuai dengan masa berlaku visa umroh
5. Menyadari sepenuhnya resiko yang menjadi tanggung jawab saya, yakni jika saya
melanggar maka saya bersedia dikenakan denda dan atau resiko lain yang mungkin
timbul sehubungan dengan ketentuan yang berlaku terkait pengajuan visa umroh
Surat Pernyataan ini berlaku tanggal 10 November 2023. Segala akibat yang timbul disebabkan
oleh hal tersebut di atas menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan membebaskan PT. Jazira
Halal Wisata dari segala resiko/akibat maupun denda yang timbul atas pemberian visa ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan Surat ini sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Irene Septaria Pribadi