SURAT PERNYATAAN

Nomor : 148/GTT-SP/X/2022

Kepada Yth,
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Palangkaraya
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. SOFIA ABDUL AZIS

Jabatan : Direktur Utama PT. Gesya Tour & Travel
Alamat : Jl. Cipinang Muara Raya No. 42 A Jakarta Timur

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan paspor untuk calon jamaah umrah kami PT.
Gesya Tour & Travel dengan nama-nama dan data-data sebagai berikut :

Nama : Salmie Marie Thoyib Yusuf

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 15-09-1965
Alamat : Jl. Desa Melayu Ilir RT.03 RW.01, Melayu Ilir,
Martapura Timur, Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Bahwa benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksakan ibadah umrah melalui PT.
Gesya Tour & Travel , berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal lmigrasi No. IMI-0341GR.01.01 tahun
2014 tentang penerbitan proses pengurusan paspor RI oleh PPIU tanggal 03 Maret 2014, menyatakan
bahwa :

1. Nama tersebut di atas adalah benar calon jemaah umrah yang akan melaksanakan ibadah umrah.
2. Selama pelaksanaan umrah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dari mulai
pemberangkatan sampai pemulangan.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan melakukan pelanggaran
keimigrasian berupa pelanggaran izin tinggalnya (overstay).
4. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya dan bekerja secara ilegal.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan, apabila kami tidak memenuhi kewajiban
tersebut di atas, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Jakarta, 04 September 2022

Yang membuat pernyataan,

HJ. SOFIA ABDUL AZIS

Direktur Utama

Office Jl. Cipinang Muara Raya No. 42A Jakarta Timur – Indonesia Telp. (62-21) 8583712, 85907722, Fax : (62-21) 8511528
Email : gesya _travel@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 149/GTT-SP/X/2022

Kepada Yth,
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Palangkaraya
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. SOFIA ABDUL AZIS

Jabatan : Direktur Utama PT. Gesya Tour & Travel
Alamat : Jl. Cipinang Muara Raya No. 42 A Jakarta Timur

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan paspor untuk calon jamaah umrah kami PT.
Gesya Tour & Travel dengan nama-nama dan data-data sebagai berikut :

Nama : Syahminan Marie Thoyib Yusuf

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 12-02-1961
Alamat : Jl. Desa Melayu Ilir RT.03 RW.01, Melayu Ilir,
Martapura Timur, Banjarmasin, Kalimantan Selatan

Bahwa benar yang bersangkutan telah mendaftar dan berniat melaksakan ibadah umrah melalui PT.
Gesya Tour & Travel , berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal lmigrasi No. IMI-0341GR.01.01 tahun
2014 tentang penerbitan proses pengurusan paspor RI oleh PPIU tanggal 03 Maret 2014, menyatakan
bahwa :

1. Nama tersebut di atas adalah benar calon jemaah umrah yang akan melaksanakan ibadah umrah.
2. Selama pelaksanaan umrah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dari mulai
pemberangkatan sampai pemulangan.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan melakukan pelanggaran
keimigrasian berupa pelanggaran izin tinggalnya (overstay).
4. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya dan bekerja secara ilegal.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini kami sampaikan, apabila kami tidak memenuhi kewajiban
tersebut di atas, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang
berlaku.

Jakarta, 04 September 2022

Yang membuat pernyataan,

HJ. SOFIA ABDUL AZIS

Direktur Utama

Office Jl. Cipinang Muara Raya No. 42A Jakarta Timur – Indonesia Telp. (62-21) 8583712, 85907722, Fax : (62-21) 8511528
Email : gesya _travel@yahoo.com