Nomor : 00110186/10/JATIM/2018 Surabaya, 23 Oktober 2018

Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Mataram
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. Mubina Fifa Mandiri menerangkan bahwa:

Nama : Regyna Fauziah Bandok Djoni Waluyo

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 09-06-1987
Alamat : Jl. Namira Blok A.56 Puri Anggrek RT 009 RW 181 Tanjung Karang
Sekarbela Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. Mubina Fifa Mandiri Wilayah
Surabaya yang akan melakukan ibadah Umroh pada tanggal 06 Desember 2018 – 14 Desember
2018.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami
mulai keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. Mubina Fifa Mandiri

PT. MUBINA FIFA MANDIRI

Chaerul Anwar
PPIU No 98 Tahun 2018 Kepala Cabang
JL. Kanwa No 22 Surabaya
031 – 5618742