Your Best Partner In Traveling

FORMULIR PENDAFTARAN BADAL HAJI

‫اﻟرﺣﯾم‬ ِ َ ْ ‫ﺑﺳم ﱠ ِ ﱠ‬
ِ ‫اﻟرﺣﻣن ﱠ‬ ِْ ِ
Nama Lengkap :
(Sesuai passpor)

Bin / Binti :

Tempat / Tanggal Lahir : / - - (dd-mm-yyyy)

Usia : Tahun

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan *) Beri tanda [X]

Keterangan : Sakit Meninggal/Sakit Lain-lain

Nama Keluarga :

Alamat :

RT/RW : / Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Provinsi :

No. Handphone 1 :

No. Handphone 2 :

Catatan :
Dengan ditandatanganinya formulir ini, maka pihak keluarga setuju dengan semua ketentuan yang
diberlakukan dalam pelaksanaan Badal Haji ini.

Jakarta, ..................................... 2021

Pihak keluarga pemohon,

( ......................................)
PT. ASIA UTAMA WISATA Himpuh No. Anggota : HIMPUH
Graha Asia Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan Izin Haji : Tahun
Telp. Hunting Izin Umroh : Tahun
Email : marketing asiatour.co.id website : www.asiatour.co.id