Support Local Farmer

Kelompok Tani Bongkaras

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : ⃝Pria ⃝Wanita
Tempat / Tanggal Lahir :
No.KTP / Identitas Lain :
Umur : Tahun
Agama :
Alamat :

No. Telp. / HP / WA :
Status Tempat Tinggal :
Status Perkawinan : ⃝Kawin ⃝Belum Kawin
Pekerjaan :
Luas Lahan ( Ha ) : Ha
Lokasi Lahan :
Jenis Komoditi : Nilam % -Jagung %-Kacang %-Padi %-Lainnya …...............%
Status Lahan Garapan : ⃝Milik & Digarap ⃝Milik & Bagi Hasil ⃝Milik & Menyewakan
⃝Penggarap & Bagi Hasil ⃝Penggarap & Sewa ⃝Lainnya …..................

Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar sesuai dengan identitas yang berlaku,
dan saya menyatakan bersedia untuk menjadi anggota kelompok Tani Nilam Koperasi (…)
Desa Bongkaras Kabupaten Dairi Sumatera Utara

Bongkaras, Juli 2021 Diketahui

(…..................................) (…............................)
Ketua Kelompok Tani