KepadaYth

Kepala Kantor Imigrasi Kelas II Blitar

Di tempat

SURAT KETERANGAN
Nomor : 014/SR-I/XII/2018

Assalamu’allaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Kami selaku pimpinan PT. BINA AMANAH INSAN MULIA (SAS Tour & Travel) menerangkan
bahwa :
Nama : KUSNAN MOSARI WONGSOKROMO
Tempat & Tgl Lahir : Tulungagung, 14-06-1952
Alamat : Dsn: Jigang, RT: 02 RW: 04, Ds: Pakisaji, Kec :
Kalidawir, Kab.: Tulungagung.

Selanjutnya dengan ini menyatakan bahwa :

Nama tersebut jamaah Umroh PT. BINA AMANAH INSAN MULIA (SAS Tour & Travel)
1. Yang akan melaksanakan ibadah umroh bulan Febuari 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami, mulai dari keberangkatan sampai pemulangan.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan melakukan :
a. Pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya ( Over Stay ).
b. Memalsukan atau membuat pasport palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan jika surat keterangan atau
pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan atau tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia
dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Wassalammu’allaikum Wr.Wb.

Surabaya, 14 Desember 2018

PT. BINA AMANAH INSAN MULIA
(SAS Tour & Travel)

Muhammad Shodiq SE. MM

Direktur Utama