SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ABDUROCHMAN LASIMEN SAIPEN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 04-03-1958
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 14 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 429/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 14 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ABDUROCHMAN LASIMEN SAIPEN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 04-03-1958
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 430/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ABDUROCHMAN LASIMEN SAIPEN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 04-03-1958
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 14 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUNDRIYATUN NUR HASYIM

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 01-08-1960
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 14 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 431/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 14 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MUNDRIYATUN NUR HASYIM

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 01-08-1960
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 432/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUNDRIYATUN NUR HASYIM

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 01-08-1960
Alamat : RT. 002 RW. 003 DESA BULUBRANGSI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 14 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MOH. MUSTAQIM

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG, 17-10-1973
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 433/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Surabaya
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MOH. MUSTAQIM

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG, 17-10-1973
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 434/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MOH. MUSTAQIM

Tempat, Tanggal Lahir : PEMALANG, 17-10-1973
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NUR RACHMA JUWITA

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 23-03-1979
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 435/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Surabaya
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : NUR RACHMA JUWITA

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 23-03-1979
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 436/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NUR RACHMA JUWITA

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 23-03-1979
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RAYSHA BAGAS RAMADHANI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 09-10-2005
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 437/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Surabaya
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : RAYSHA BAGAS RAMADHANI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 09-10-2005
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 438/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RAYSHA BAGAS RAMADHANI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 09-10-2005
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MOHAMAD ABHINAYA AZKA DANENDRA

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 31-12-2006
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 439/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Surabaya
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MOHAMAD ABHINAYA AZKA DANENDRA

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 31-12-2006
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 440/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MOHAMAD ABHINAYA AZKA DANENDRA

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 31-12-2006
Alamat : PERUM GRIYA SEPANJANG A 1/112 RT. 045 RW. - DESA KEDUNGTURI
KEC. TAMAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ATIK MARIA ULFA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 05-10-1965
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 441/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ATIK MARIA ULFA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 05-10-1965
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 442/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ATIK MARIA ULFA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 05-10-1965
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ISNUGROHO SULISTIONO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 31-07-1964
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 443/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ISNUGROHO SULISTIONO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 31-07-1964
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 444/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ISNUGROHO SULISTIONO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 31-07-1964
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ARISTYO CAYA BASONTA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 03-03-1999
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 445/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ARISTYO CAYA BASONTA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 03-03-1999
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 446/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ARISTYO CAYA BASONTA

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 03-03-1999
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HARYO YUDHO BASKORO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 20-03-1996
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 447/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : HARYO YUDHO BASKORO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 20-03-1996
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 448/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HARYO YUDHO BASKORO

Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 20-03-1996
Alamat : TENGGER KANDANGAN TIMUR 6/2 RT. 005 RW. 003 KEL./DESA KANDANGAN
KECAMATAN BENOWO KOTA SURABAYA

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASMY MUSVIROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 10-05-1980
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 449/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ASMY MUSVIROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 10-05-1980
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 450/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASMY MUSVIROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 10-05-1980
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : YUFI ISA MAULIDIN

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 12-02-1976
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 451/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : YUFI ISA MAULIDIN

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 12-02-1976
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 452/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : YUFI ISA MAULIDIN

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 12-02-1976
Alamat : RT. 002 RW. 007 KEL./DESA SENTUL KEC. TEMBELANG KAB. JOMBANG

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : UMMI ZAHROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 28-05-1957
Alamat : JLN. RAYA PROPINSI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA MENTURUS KEC. KUDU
KAB. JOMBANG

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 453/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : UMMI ZAHROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 28-05-1957
Alamat : JLN. RAYA PROPINSI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA MENTURUS KEC. KUDU
KAB. JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 454/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : UMMI ZAHROH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 28-05-1957
Alamat : JLN. RAYA PROPINSI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA MENTURUS KEC. KUDU
KAB. JOMBANG

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Hj. SOIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 06-08-1952
Alamat : DSN TAPEN RT. 001 RW. 002 KEL./DESA TAPEN KEC. KUDU KAB. JOMBANG

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 455/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 26 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : Hj. SOIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 06-08-1952
Alamat : DSN TAPEN RT. 001 RW. 002 KEL./DESA TAPEN KEC. KUDU KAB. JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 456/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Hj. SOIDAH

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 06-08-1952
Alamat : DSN TAPEN RT. 001 RW. 002 KEL./DESA TAPEN KEC. KUDU KAB. JOMBANG

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 26 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : JAELANI
Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 12-01-1963
Alamat : KRAJAN BARAT RT. 029 RW. 006 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 457/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : JAELANI
Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 12-01-1963
Alamat : KRAJAN BARAT RT. 029 RW. 006 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 458/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : JAELANI
Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 12-01-1963
Alamat : KRAJAN BARAT RT. 029 RW. 006 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HJ. NASURAH

Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 24-06-1973
Alamat : MAGERSARI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 459/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : HJ. NASURAH

Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 24-06-1973
Alamat : MAGERSARI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 460/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HJ. NASURAH

Tempat, Tanggal Lahir : BANGKALAN, 24-06-1973
Alamat : MAGERSARI RT. 002 RW. 001 KEL./DESA KRIAN KEC. KRIAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ACHMAD MASRURI

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 16-07-1973
Alamat : RT. 001 RW. 002 KEL./DESA GROGOL NO. 30 KEC. TULANGAN KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 461/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019 Surabaya, 16 Agustus 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Tandes
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ACHMAD MASRURI

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 16-07-1973
Alamat : RT. 001 RW. 002 KEL./DESA GROGOL NO. 30 KEC. TULANGAN KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 462/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/VIII/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ACHMAD MASRURI

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 16-07-1973
Alamat : RT. 001 RW. 002 KEL./DESA GROGOL NO. 30 KEC. TULANGAN KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KASMINI KASTUM WIROKASEM

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 20-05-1973
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 472/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 3 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : KASMINI KASTUM WIROKASEM

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 20-05-1973
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 473/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KASMINI KASTUM WIROKASEM

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 20-05-1973
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASI’IN SAELAN SIREN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 12-11-1969
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 474/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 3 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ASI’IN SAELAN SIREN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 12-11-1969
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 475/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ASI’IN SAELAN SIREN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 12-11-1969
Alamat : RT. 004 RW. 002 KEL./DESA KARANGCANGKRING KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LUTFIYAH MARIYADI ASTRO

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 01-01-1967
Alamat : RT. 007 RW. 001 KEL./DESA BRUMBUN KEC. MADURAN KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 476/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 3 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : LUTFIYAH MARIYADI ASTRO

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 01-01-1967
Alamat : RT. 007 RW. 001 KEL./DESA BRUMBUN KEC. MADURAN KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 477/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LUTFIYAH MARIYADI ASTRO

Tempat, Tanggal Lahir : BOJONEGORO, 01-01-1967
Alamat : RT. 007 RW. 001 KEL./DESA BRUMBUN KEC. MADURAN KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 3 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MARKAMAH KASPIYAN WASIRAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1950
Alamat : RT. 009 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 479/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MARKAMAH KASPIYAN WASIRAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1950
Alamat : RT. 009 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 480/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MARKAMAH KASPIYAN WASIRAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1950
Alamat : RT. 009 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MATOHAN SETU SIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1963
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 481/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MATOHAN SETU SIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1963
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 482/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MATOHAN SETU SIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1963
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUNAWAROH MATOLAN SUWARNI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1965
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 483/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : MUNAWAROH MATOLAN SUWARNI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1965
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 484/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MUNAWAROH MATOLAN SUWARNI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 30-06-1965
Alamat : RT. 007 RW. 003 KEL./DESA TIREMENGGAL KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FILSAN ACHMAD SARWANA

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 15-07-2003
Alamat : JOMBANG

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 485/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas III Kediri
Di Kediri.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : FILSAN ACHMAD SARWANA

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 15-07-2003
Alamat : JOMBANG

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 486/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FILSAN ACHMAD SARWANA

Tempat, Tanggal Lahir : JOMBANG, 15-07-2003
Alamat : JOMBANG

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SUHARTONO MUHAMMAD KASIRUN

Tempat, Tanggal Lahir : SUBANG, 28-06-1956
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 487/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Surabaya.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : SUHARTONO MUHAMMAD KASIRUN

Tempat, Tanggal Lahir : SUBANG, 28-06-1956
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 488/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SUHARTONO MUHAMMAD KASIRUN

Tempat, Tanggal Lahir : SUBANG, 28-06-1956
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI AISYAH MOCH IKSAN

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 30-03-1961
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 489/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Surabaya.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : SITI AISYAH MOCH IKSAN

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 30-03-1961
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 490/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI AISYAH MOCH IKSAN

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 30-03-1961
Alamat : SIRAPAN RT. 012 RW. 005 DESA KEMANGSEN KEC. BALONGBENDO
KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NURTAIN MOH. ALI SHOLEH

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 15-07-1959
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 491/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : NURTAIN MOH. ALI SHOLEH

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 15-07-1959
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 492/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NURTAIN MOH. ALI SHOLEH

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 15-07-1959
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LILIK NURKAENI NURTAMIN MUSTARI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 26-04-1963
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 493/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 9 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : LILIK NURKAENI NURTAMIN MUSTARI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 26-04-1963
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 494/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LILIK NURKAENI NURTAMIN MUSTARI

Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 26-04-1963
Alamat : CEMAPAK 117 RT. 003 RW. 002 DESA BABAK BAWO KEC. DUKUN KAB. GRESIK

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 9 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI AMINAH SATUMIN

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 26-09-1979
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 11 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 495/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 11 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Surabaya.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : SITI AMINAH SATUMIN

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 26-09-1979
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 496/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SITI AMINAH SATUMIN

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 26-09-1979
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 11 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : JAKARIYAH TAKIM DASUKI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 16-02-1973
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 11 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 497/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 11 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Surabaya.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : JAKARIYAH TAKIM DASUKI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 16-02-1973
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 498/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : JAKARIYAH TAKIM DASUKI

Tempat, Tanggal Lahir : SIDOARJO, 16-02-1973
Alamat : JATI DUKUH RT. 003 RW. 001 DESA JATIKALANG KEC. PRAMBON
KAB. SIDOARJO

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 11 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ANY SILA UTAMI

Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 01-12-1966
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 499/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 13 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : ANY SILA UTAMI

Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 01-12-1966
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 500/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ANY SILA UTAMI

Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 01-12-1966
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KARTIMIN
Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 11-09-1962
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 501/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 13 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : KARTIMIN
Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 11-09-1962
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 502/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KARTIMIN
Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 11-09-1962
Alamat : RT. 002 RW. 001 DESA MERJOYO KEC. PURWOASRI KAB. KEDIRI

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NOVITA MAHARANI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-11-1993
Alamat : RT. 001 RW. 006 DESA TEJOASRI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 503/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 13 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kediri
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : NOVITA MAHARANI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-11-1993
Alamat : RT. 001 RW. 006 DESA TEJOASRI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 504/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NOVITA MAHARANI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-11-1993
Alamat : RT. 001 RW. 006 DESA TEJOASRI KEC. LAREN KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SUWOKO
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 28-09-1975
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 505/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 13 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Batam
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : SUWOKO
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 28-09-1975
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 506/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Batam
Kepulauan Riau

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SUWOKO
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 28-09-1975
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : TATI
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 12-12-1980
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 505/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 13 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Batam
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : TATI
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 12-12-1980
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 506/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Batam
Kepulauan Riau

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : TATI
Tempat, Tanggal Lahir : BEKASI, 12-12-1980
Alamat : KP. CEREWED NO. 47 RT. 002 RW. 007 DESA/KEL. DUREN JAYA KEC. BEKASI
TIMUR KOTA BEKASI

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RATMURI WIRO AWI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-04-1953
Alamat : JL. SUPI’I RT. 002 RW. 001 DESA MERTANI KEC. KARANGGENENG KAB.
LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 508/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 18 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Tempat.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : RATMURI WIRO AWI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-04-1953
Alamat : JL. SUPI’I RT. 002 RW. 001 DESA MERTANI KEC. KARANGGENENG KAB.
LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 509/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : RATMURI WIRO AWI

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 10-04-1953
Alamat : JL. SUPI’I RT. 002 RW. 001 DESA MERTANI KEC. KARANGGENENG KAB.
LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 13 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FATHUL ANAS SAKIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 07-06-1986
Alamat : ASEM RT. 006 RW. 012 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 510/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 18 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : FATHUL ANAS SAKIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 07-06-1986
Alamat : ASEM RT. 006 RW. 012 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 511/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FATHUL ANAS SAKIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 07-06-1986
Alamat : ASEM RT. 006 RW. 012 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NUR HASAN RAIS

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 03-07-1972
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 512/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 18 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : NUR HASAN RAIS

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 03-07-1972
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 513/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NUR HASAN RAIS

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 03-07-1972
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT JAMINAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KHOIRIYAH KASRAN GIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 05-09-1976
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Maka sebagai pertimbangan

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
Nomor : 514/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019 Surabaya, 18 September 2019
Lamp : -
Perihal : Permohonan Pembuatan Paspor

Kepada Yth.
Kepala Unit Kerja Kantor Imigrasi Kelas I Tanjung Perak
Di Kabupaten Bojonegoro.

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam sejahtera kami haturkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan, semoga dalam menjalankan tugas dan
aktivitas sehari-hari senantiasa diberikan kesehatan dan kekuatan oleh Allah SWT. Amin.

Kami selaku Penyelenggara Perjalanan Ibadah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL menerangkan bahwa:

Nama : KHOIRIYAH KASRAN GIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 05-09-1976
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama tersebut di atas adalah benar Jamaah Umroh kami dari PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan
melakukan ibadah Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019.
2. Selama pelaksanaan ibadah Umroh, jamaah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami mulai
keberangkatan hingga pemulangannya.
3. Kami menjamin sepenuhnya bahwa jamaah kami tersebut tidak akan:
a. Melakukan pelanggaran peraturan keimigrasian berupa penyalahgunaan izin tinggal dan tidak
melebihi izin tinggalnya (overstay)
b. Memalsukan atau membuat paspor palsu yang diberikan kepadanya, dan
c. Bekerja secara ilegal.

Demikian pernyataan dan jaminan ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya dan jika pernyataan
kami tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, kami bersedia dituntut
peraturan perundangan yang berlaku.

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 515/UMRAH/MUBINA/51/JATIM/IX/2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan
Jawa Timur

Cq. Kepala Seksi Penyelenggaraan Haji dan Umrah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. BIRRUL ALIM

Jabatan : Komisaris dan Direktur PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KHOIRIYAH KASRAN GIMAN

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 05-09-1976
Alamat : GAYAM RT. 004 RW. 008 DESA PAYAMAN KEC. SOLOKURO KAB. LAMONGAN

Adalah benar Peserta/Jamaah Umroh PT. MUBINA TOUR & TRAVEL yang akan melaksanakan ibadah
Umroh pada tanggal 15 – 27 Oktober 2019. Terkait hal tersebut kami mohon dibantu pembuatan
rekomendasi untuk penerbitan passport di Kantor imigrasi.

Demikian atas perkenan dan terkabulnya permohonan kami sampaikan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surabaya, 18 September 2019

Hormat kami,
PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

M. BIRRUL ALIM
Komisaris dan Direktur

PT. MUBINA TOUR & TRAVEL

PPIU No 98 Tahun 2017
Gedung Stikes Binawan Lobby 3
Jl. Kalibata Raya no 25-30 Cawang, Kramatjati, Jakarta Timur
021 22809561 / 089530602012