PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

TERAKREDITASI PARIPURNA

30 November 2022 s.d. 20 November 2026

Jl. Jaksa Agung Suprapto No.2 Malang 65111
Telp. ( 0341 ) 362101, Fax. ( 0341 ) 369384
E-mail : staf-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI NARKOBA,

PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Qomariyah

NIK : 3516085707000001

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan

atau terlibat dalam penyalahgunaan narkoba, psikotropika dan zat adiktif
lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mojokerto, 14 Maret 2024

Yang membuat Pernyataan,

Nurul Qomariyah