KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III MANOKWARI
Jalan Brawijaya No.22 Manokwari Papua Barat Kode Pos 98311
Telepon : (0986) 211887, 214503Faksimile : (0986) 214503, Email : kkpmanokwari.p2p@gmail.com

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :HK.04.02/1/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III
Manokwari :
Nama : Agung Ardyanto, SKM MPH
NIP : 197406181998031002
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jalan Brawijaya No. 22, Manokwari Papua Barat

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhamad Ibrahim, SKM
NIP : 197808142002121003
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Alamat : Jl. Waemopi 2 Amban Manokwari Papua Barat 98312

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk Mengambil kelengkapan surat
kendaraan bermotor dengan Plat nomor PB 6768 GB di dealer Astra Honda
Manokwari Jl. Yos Sudarso No.22, Sanggeng, Kec. Manokwari Bar., Kabupaten
Manokwari, Papua Barat. 98322

Manokwari , Februari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Muhamad Ibrahim, SKM Agung Ardyanto, SKM MPH

NIP. 197808142002121003 NIP. 197406181998031002