PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUBUHITU
Jl. Abu Tholib No.01 Desa Kubuhitu Kec. Sungkai Barat Kode pos. 34554

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN BENDAHARA JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ERY RAHMAWATI, S.ST
NIP : 19700414 198912 2 002
Jabatan : Bendahara JKN 2019
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : HEMPI BAHTIAR, S.H.G

NIP : 19930613 201903 1 004
Jabatan : Bendahara JKN 2020
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pada hari ini ……………. tanggal ………………………........................................................

Pihak Pertama menyerahkan tanggung jawabnya kepada Pihak Kedua.

Pihak Kedua menerima penyerahan dan tanggung jawabdari pihak pertama.

Setelah Berita Acara ini dibaca dan dipahami dan maksudnya seta ditandatangani oleh kedua
belah pihak maka Berita Acara Serah Terima ini dinyatakan berlaku dan mengikat.

Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Ternyata dikemudian hari ada kekeliruandalam berita acara ini akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.

Kubuhitu, 2020

Yang menerima Yang Menyerahkan

Bendahara JKN 2020 Bendahara JKN 2019

HEMPI BAHTIAR, S.H.G ERY RAHMAWATI, S.ST

NIP. 19930613 201903 1 004 NIP. 19700414 198912 2 002

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Utara Kepala UPTD Puskesmas Kubuhitu

dr. MAYA METISSA, M.Kes DARMAWAN, S.Kep

NIP. 19631010 200212 2 002 NIP. 19660629 198903 1 003