Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN STATUS PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,


Nama
Kode Agen
Pekerjaan
Alamat / Tempat Tinggal
Kelurahan / Kecamatan
No. KTP / Paspor
No. NPWP

:Reny Sukmawati Kurniawan


:168003
: Pekerja Dinas Luar Asuransi
: Komp Banyubiru J8 Ciwastra RT 001 RW 010
: Mekarjaya / Rancasari
: 3273234907760011
: 07.940.166.7-429.000

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bekerja hanya pada satu pemberi
kerja yaitu pada PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya dan mempunyai :
1. Istri / Suami : *)
Nama
Tanggal / Tahun
Pekerjaan
Penghasilan / Tahun
Perkawinan
Ogi Yogiswara
15 Mei 2005
Wiraswasta
24.000.000

2. Keluarga dan anak angkat yang menjadi tanggungan sepenuhnya :


Nama
Lk/
Umur/ Tgl Hubungan
Pekerjaan
Pr
Lahir
Keluarga
M. Luqman Shafwan I
L
05-06Anak
Pelajar
2006
Kandung
Khanza Salma Iswara
P
12 11Anak
Pelajar
2010
Kandung

Penghasilan

Surat pernyataan ini saya buat untuk tahun 2015 dengan sebenarnya untuk memenuhi
yang dimaksud dalam Peraturan Dirjen Pajak No. PER-31/PJ/2012 Pasal 13(1) yang
berisi :
Penerima penghasilan bukan pegawai dapat memperoleh pengurangan berupa PTKP sepanjang yang
bersangkutan telah mempunyai NPWP dan hanya memperoleh penghasilan dari hubungan kerja dengan satu
Pemotong PPh pasal 21 serta tidak memperoleh penghasilan lainnya
Bandung, 15 Desember 2014

Reny Sukmawati Kurniawan


Lampiran :
1. Copy KTP
2. Copy Kartu Keluarga
3. Copy Kartu NPWP

Anda mungkin juga menyukai