Formulir

Jamsostek

PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

1a
Pendaftaran Baru

Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA

Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta di Jamsostek?

Belum

Sudah

(diisi pihak Jamsostek)

NPP

Bila sudah, mohon

lengkapi Nomor KPJ
anda:

KPJ

Nama Perusahaan:
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor Induk Karyawan:

Nama Unit Kerja:

Kode Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja:

Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Gelar

Pendidikan Terakhir:

Tempat/Tgl Lahir:
tgl
Jenis Kelamin:

Laki-Laki

Perempuan

Golongan Darah:

Identitas Diri:

KTP

AB

Status Pernikahan:
Kewarganegaraan:

bulan

tahun
Belum Menikah

SD

D3

SMP

S1

SMU

S2/S3

Menikah

Diisi khusus warga negara asing

Paspor

Nomor Identitas diri:

berlaku s/d
tgl

bulan

tahun

Nomor NPWP:
Nama Ibu Kandung:
Alamat Lengkap:
(sesuai identitas diri)

Kota

Kode Pos

Kota

Kode Pos

Alamat Surat - menyurat:

No. Telepon Rumah:

No. Telepon Kantor:

Ext

No. HP:
Alamat email:
Surat Menyurat ke:

Alamat Surat Menyurat

Alamat email

Rekening Bank Yang dimiliki:

Nama Bank:

Kode Bank

Cabang:
(diisi pihak Jamsostek)

Nomor Rekening Bank:

Atas Nama:

BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA

Hubungan

Nama Anggota Keluarga

Tanggal Lahir

Jenis

Golongan

Keterangan

Keluarga

(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

(dd-mm-yyyy)

Kelamin

Darah

(hanya untuk perubahan data)

(L/P)

(O,A,B,AB)

Istri / Suami

Cerai

Meninggal dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal dunia

Anak

Lahir

Menikah

Meninggal dunia

BAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Fasilitas Kesehatan

Nama dan alamat fasilitas kesehatan

Kode PPK

(dalam hal berubah fasilitas, jelaskan alasannya)

(diisi Pihak Jamsostek)

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin

Cap Jempol Kiri

Tanda Tangan Tenaga Kerja

Pas Foto 2 x 3

Diterima oleh Petugas Jamsostek

tgl

bulan

Ttd / Cap
Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkar (

tahun

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)

Kode PPK
(diisi Pihak Jamsostek)

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)
NPP

Nama Perusahaan

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

Nama Unit Kerja

No.

Nomor Induk
Karyawan ( NIK )

Nomor KPJ

Nama Tenaga Kerja

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Seluruhnya

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

Jenis Kelamin

Tempat
Lahir

Tgl Lahir

Golongan
Darah

No Identitas (NIK)

Masa Berlaku KTP

Nama Ibu Kandung

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)
NPP

Nama Perusahaan

PENDAFTARAN TENAGA KERJA

Nama Unit Kerja

No.

Nomor Induk
Karyawan ( NIK )

Nomor KPJ

Nama Tenaga Kerja

Jenis Kelamin

Tempat
Lahir

Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik ( softcopy )

Tgl Lahir

Golongan
Darah

No Identitas (NIK)

Masa Berlaku KTP

Nama Ibu Kandung

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1a

Sejak ( Bulan / Tahun )

Halaman :

Alamat

No Telp

Dari :

Keterangan

OKT'09

Nov'09

Tanggal dan Bulan

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1a

Sejak ( Bulan / Tahun )

Halaman :

Alamat

No Telp

Dari :

Keterangan

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP

No.
1

Nomor Induk Karyawan ( NIK )

Nomor KPJ

Nama Perusahaan

Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja

Halaman :

Nama Tenaga Kerja

Upah bulan lalu ( Rp )

Dari :

Keterangan

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP

No.

Nomor Induk Karyawan ( NIK )

Nama Perusahaan

Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja

Halaman :

Nomor KPJ

Jumlah Seluruhnya

Nama Tenaga Kerja

Upah bulan lalu ( Rp )

Rp

Dari :

Keterangan

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
1b

DAFTAR TENAGA KERJA KELUAR

NPP

No.

Nomor Induk Karyawan ( NIK )

Nomor KPJ

Nama Perusahaan

Sejak ( Bulan / Tahun )

Nama Unit Kerja

Halaman :

Nama Tenaga Kerja

Upah bulan lalu ( Rp )

Keterangan

Batam
Kota Tanggal dan Bulan
Sui Sen
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan
Keterangan :
Isian formulir ini dapat disampaikan kepada Jamsostek dalam bentuk media elektronik ( softcopy )

Direktur
Jabatan

Dari :

Formulir
BPJS
Ketenagakerjaan

REKAPITULASI RINCIAN PEMBAYARAN IURAN

BAGIAN I - Perusahaan
1. Perusahaan :

No. Pendaftaran (NPP)

2. Iuran untuk bulan/tahun :

3. Iuran disetor melalui:
Bank

Bukopin

Kantor Pos
Kantor Jamsostek
BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan upah (JKK, JHT, JK)
Jumlah

Uraian
A

Bulan lalu

Penambahan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1a)

Pengurangan Tenaga Kerja ( Form Jamsostek No.F1b)

Kenaikan Upah

Jumlah ( A + B - C + D )

Tenaga Kerja

Upah (Rp.)

BAGIAN III - Rekapitulasi tenaga kerja dan Upah

Uraian
A

Bulan lalu

Penambahan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1a)

Pengurangan Tenaga Kerja (Form Jamsostek No. F1b)

Kenaikan Upah

Jumlah ( A + B - C + D)

Peserta
TK

TKKel

Kel

Upah (Rp)*)
TTG

TKL

TKKel

BAGIAN IV - Rincian iuran bulan ini

Program

Tarif

Jumlah Upah (Rp.)

(1)

(2)

(3)

Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

Jumlah Iuran (Rp.)

(4) = (2) x (3)

Jaminan Hari Tua (JHT)

5.7 %

Jaminan Kematian (JKM)

0.3 %

Jumlah ( A + B + C + D )

BAGIAN V - Kekurangan/kelebihan**)) iuran untuk bulan: tahun..

Uraian
A

Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

Jaminan Hari Tua (JHT)

Jaminan Kematian (JK)

Jumlah ( A + B + C + D)

Jumlah Iuran (Rp.)

BAGIAN VI - Denda iuran

Jumlah Denda Iuran

BAGIAN VII - Jumlah Seluruhnya

Jumlah Seluruhnya ( IV + V + VI)

Direktur
Nama dan tandatangan pimpinan perusahaan

Jabatan

(distempel)

Keterangan :
1. Formulir Jamsostek 2 wajib di isi setiap bulan dan diserahkan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN bersamaan
dengan pembayaran iuran serta dilampirkan dengan :
a. Formulir Jamsostek 1a bila ada penambahan tenaga kerja
b. Formulir Jamsostek 1b bila ada pengurangan tenaga kerja
c. Formulir Jamsostek 2a bila terjadi perubahan upah dan jumlah tenaga kerja

Tanggal

Formulir

BPJS
KETENAGAKERJAAN

2a

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP

Nomor KPJ

Nama Perusahaan

Nomor
Induk
Karyawan
(NIK)

Jumlah Seluruhnya

Nama Tenaga Kerja

Nama Unit Kerja Periode Laporan (bulan/tahun)

Tgl lahir
(Tgl/Bln/Th)

Data
Upah
(Rp.)

RAPEL

Iuran
Iuran
Iuran
Iuran
JHT
JKK (Rp) JK (Rp) JHT TK Perusah
0.00%
0,3%
(Rp) 2% aan (Rp)
3.7% -

Keterangan:
1. Isian formulir ini dapat disampaikan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN dalam bentuk media elektronik (softcopy)
ataupun hasil cetakan dari sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan format yang sama.
2. Untuk iuran lanjutan hanya diisi untuk:
1. Tenaga kerja peserta baru
2. Tenaga kerja yang mengalami perubahan upah dan penambahan program
Direktur

Total
Iuran
(Rp)
-

DAFTAR UPAH DAN MUTASI TENAGA

TAHUN
NO PENDAFTARAN PERUSAHAAN (NPP)
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
NO

NOPEG

NAMA

:
:
:
:
KPJ

2014
DD02
PT.

TGL LAHIR (DD-MM-YYYY)

SEX
13-10-1991

P
TOTAL UPAH

Keterangan :U1 s/d U12

= Upah atau gaji bulan Jan s/d Des
Pelaporan Upah atau Gaji diberikan kepada BPJS KETENAGAKERJAAN

N MUTASI TENAGA KERJA

MULAI BLN-THNU1

U2

U3

U4

U5

U6

U7

U8

U9 U10 U11 U12KETERANGAN

an s/d Des
KETENAGAKERJAAN Setiap Bulannya sampai dengan bulan pembayaran

Formulir
BPJS
KETENAGAKERJAAN
3

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP I

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam
Setelah terjadi kecelakaan
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja

Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja

Nomor KLUI
Nomor Kecelakaan
Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN

Bentuk KK2

1 Nama Perusahaan

NPP:

Alamat & Nomor Telepon

Kode Pos
Jenis usaha

No Telp:

Kontraktor

Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1

Nomor Akte Pengawasan
2 Nama Tenaga Kerja

No KPJ:

Alamat& Nomor Telepon

Kode Pos
Tempat Dan tanggal Lahir
Jenis Pekerjaan/Jabatan

Jenis Kelamin :
Fitter

No Telp:

xX

laki-laki

perempuan

sebulan

borongan

Unit/Bagian Perusahaan
3 Upah Tenaga kerja sebulan

sehari

a.Upah berupa uang(Pokok dan tunjangan)

b.Penerimaan lain-lain

Rp

c.Jumlah(a+b)

Rp

4 Tempat Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan
5 a.Uraian kejadian kecelakaan

Lokasi tempat kerja

16 Mei 2009

Jam :

Saat melakukan gauging,terjadi kecelakaan yg mengakibatkan luka pd leher bagian belakan

1)Bagaimana terjadinya kejadiaan

2)sebutkan bagian mesin/instalansi,bahan atau

F**)
H**)

lingkungan yg menyebabkan cedera / meninggal

b.penyakit yang timbul karena hub.kerja
1)Sebutkan jenis penyakit yg timbul krn Hub Kerja

E**)

- Jabatan/pekerjaan yg bersangkutan
- Berapa lama kerja
2)sebutkan Bahan,proses,lingkungan / cara bekerja
yg menyebabkan penyakit yg timbul krn hub kerja
6

a. akibat yang diderita korban

Meninggal

Sakit

b. jelaskan bagian tubuh yang sakit / luka

Luka-Luka
C**)

7 Nama dan alamat dokter/Tenaga Medis yang

Memberikan pertolongan pertama (dalam
hal penyakit yang timbul karena hubungan
kerja,nama dokter yang pertama kali
mendiagnosa
8 Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama
a.Berobat Jalan
a.Dirawat di

Sambil bekerja

Tidak bekerja

XKlinik Memorial Sagulung

Poliklinik

Puskesmaas

9 Kecelakaan dicatat dalam buku kecelakaan

pada nomor urut
10 Perkiraan kerugian

a.Waktu(dalam hari orang)

b.Materai (Rp)
c.Jam Kerja

11 keterangan lain-lain
*)

Jika Perlu dapat ditambah dlm kertas/lembar lain

**)

Diisi Oleh BPJS KETENAGAKERJAAN

Dibuat dengan sesungguhnya

ALI

Direktur

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

Jabatan

Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim
-

Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat

Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara

Warna kuning untuk arsip perusahaan

Tanggal

Formulir
BPJS
KETENAGAKERJA
3a

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP II

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam
Setelah terjadi kecelakaan
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja

Bentuk KK3

Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja

Nomor KLUI
Nomor Kecelakaan
Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN

1 Nama Perusahaan

NPP:

Alamat& Nomor Telepon

Kode Pos

No Telp:

Jenis usaha
Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1
Nomor Akte Pengawasan
2 Nama Tenaga Kerja

No KPJ:

Alamat& Nomor Telepon

Kode Pos
Tempat Dan tanggal Lahir

No Telp:

Jenis Kelamin :

laki-laki

Jenis Pekerjaan/Jabatan
Unit/Bagian Perusahaan
3 Tempat Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan

Jam :

4 Laporan kecelakaan kerja Bentuk KK2 telah

Dikirim ke kantor Dinas Tenaga Kerja
Pada Tanggal
5 a)Biaya pengangkutan dari tempat
kec ke RS atau ke Rumah Penderita

Rp.

b).Biaya pengobatan dan perawatan

Rp.

c).Biaya Prothese/Orthose

Rp.

d).Biaya Pemakanan
6 Santunan Sementara tidak mampu

Rp.
a.

Bekerja(STMB)Yang telah dibayar oleh

b.

Perusahaan setiap hari sebesar

c.

7 Nama dan alamat penerima santunan

keluarga (Melampirkan Daftar Keluarga Yang
Sah)
8 Berdasarkan Surat Keterangan Dokter
Bentuk KK4 Atau KK5 Tenaga Kerja Ditetepkan
a.Keadaan Sementara tidak mampu bekerja berakhir

Tanggal :

b.Keadaan Cacat Sebagian untuk selama-lamanya

Tanggal :

c.Keadaan Cacat Sebagian untuk selama-lamanya

Baik Fisik maupun mental
d.Meninggal dunia

Tanggal :
Tanggal :

9 Uraian tentang cacat untuk selama-lamanya

diderita tenaga kerja tersebut dengan melampirkan
Surat keterangan Dokter
Bentuk KK4 Atau KK5
10 Besarnya tentang cacat yang telah
dibayarkan oleh perusahaan kepada
tenaga kerja yang menderita cacat atau

Rp.

keluarganya
11 keterangan lain-lain
*)

Jika Perlu dapat ditambah dlm kertas/lembur lain

**)

Diisi Oleh PT.JAMSOSTEK (Persero)

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim

Dibuat dengan sesungguhnya

Jabatan

Tanggal

Formulir
BPJS
KETENAGAKERJA
3a

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP II

Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam
Setelah terjadi kecelakaan
Form ini berfungsi juga sebagai pengajuan
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja
-

Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat

Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara
Warna kuning untuk arsip perusahaan

Bentuk KK3

Diisi oleh petugas dinas tenaga kerja

Nomor KLUI
Nomor Kecelakaan
Diterima Tanggal
Nomor Agenda BPJS KETENAGAKERJAAN

Formulir
BPJS
ENAGAKERJAAN
3a

Perempuan

Tanggal

Formulir
BPJS
ENAGAKERJAAN
3a

BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat
Menerangkan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada :
Hari

Tanggal

Jam

Tempat

Yang menimpa

Nama

No. KPJ / KPA

Departemen/Bagian

Uraian kejadian

Demikian Berita Acara Kecelakaan Kerja ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

Batam,
Mengetahui,

( Pimpinan Perusahaan )

Saksi - saksi

Formulir BPJS
KETENAGAKERJAAN
3b

SURAT KETERANGAN DOKTER

Bentuk KK4
Dengan ini Saya Dokter . .Jabatan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
1

Nama tenaga kerja penderita

L/P*)

Alamat & No Telpon

Kode Pos :

No Telp :

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Pekerjaaan
2

Nama perusahaan
Alamat & No telpon
Jenis Usaha
Nomor Pendaftaran (Bentuk KK1)
Nomor Akte Perusahaan

Kecelakaan Pada Tanggal

Pemeriksaan pada tanggal

Dan hasil pemeriksaan didapat

a.keadaan tempat dan ukuran luka-lukanya
b.diagnosis
c.perlu dirawat/berobat jalan sambil bekerja /
berobat jalan/tidak bekerja*)

Tindakan medis yang dilakukan

Setelah selesai pengobatan

a.Sembuh tanpa cacat
b.Cacat anatomis akibat kehilangan anggota
badan,jelaskan (tunjukkan pada gambar
c.apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan
kehilangan anggota badan,berapa persen berkurang
nya fungsi daripada anggota badan yg cacat tsb
..% terbilang (..)
d.Memerlukan prothese dan Orthose

Setelah Sembuh ia dapat melakukan pekerjaan biasa/ringan/tidak dapat bekerja sama sekali*)
Terhitung tanggal

Lamanya perawatan/pengobatan

10 Diberikan istrirahat

Dari tanggal :

s/d tanggal:

Dari tanggal :

s/d tanggal:

11 Tanggal meninggal dunia :

Dibuat oleh Dokter.Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Praktek Swasta*)
Alamat :

*)

Coret Yang Tidak perlu

Dibuat dengan sesungguhnya di.

**)

Berpedoman Kepmen No 333/MEN/1989 Dan 62A/MEN/1992

Pada tanggal:.

Untuk Diperhatikan:

Dokter Pemeriksa

laporan kecelakaan ini dikirim

-

Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat

Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara

Warna kuning untuk arsip perusahaan

(..)

LAMPIRAN FORMULIR BPJS KETENAGAKERJAAN

PENJELASAN DIAGNOSA

__________________________
Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

_________________

_____________

Jabatan

Tanggal

ERJAAN 3b

Formulir JBPJS
KETENAGAKERJAAN
3c

SURAT KETERANGAN DOKTER

(Penyakit Akibat Kerja)
Bentuk KK5
Dengan ini Saya Dokter .

.Jabatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama tenaga kerja penderita

L/P*)

Alamat & No Telpon

Kode Pos :

No Telp :

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Pekerjaaan
2

Nama perusahaan
Alamat & No telpon
Jenis Usaha
Nomor Pendaftaran(Bentuk KK1)
Nomor Akte Perusahaan

Tanggal diagnosa penyakit akibat kerja

Pemeriksaan pada tanggal

a.Resume*)

b.diagnosis
5

Tindakan Medis Yang dilakukan

setelah selesai pengobatan

a.sembuh tanpa cacat
b.penilaian cacat penyakit akibat kerja**)
c.Memerlukan prothese/orthese

Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan biasa/ringan/tidak dapat bekerja sama sekali*)

Lamanya perawatan/pengobatan

dari tanggal :

s/d tanggal :

Diberikan istirahat

dari tanggal :

s/d tanggal :

10 Tanggal meninggal dunia:

11 Keterangan lain-lain yang perlu
Dibuat oleh Dokter.Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Praktek Swasta*)
Alamat :

Dibuat dengan sesungguhnya di.

*)Coret yang tidak perlu

Pada tanggal:.

**)berpedoman Kepmen No. 333/MEN/1989 dan 62A/MEN 1992

Dokter Pemeriksa

Untuk Diperhatikan:
laporan kecelakaan ini dikirim
-

Warna Putih,Merah Jambu Ke DISNAKER setempat

Warna Hijau dan biru untuk badan penyelenggara

Warna kuning untuk arsip perusahaan

(..)