Kantor Cabang Gatotsubroto III

REKAPITULASI PERHITUNGAN IURAN

BAGIAN I - Perusahaan
1

2
3

Perusahaan
Alamat

:
:

NPP
Telp.

:
:

Iuran untuk bulan/tahun

Iuran disetor melalui

:
:

Bank
Kantor Pos
Kantor BPJS TK

BAGIAN II - Rekapitulasi tenaga kerja dan Upah

Jumlah

Uraian
A
Bulan lalu
B
Penambahan tenaga kerja (Form Jamsostek No. 1a)
C Pengurangan tenaga kerja (Form Jamsostek No. 1c)
D Penambahan Upah + Pengurangan upah
E
Jumlah (A+B-C+D)
BAGIAN III - Perhitungan iuran bulan ini
Program

Tenaga Kerja

Tarif

Jumlah Upah (Rp.)

(2)

(3)

(1)
A
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B
Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JKM)
E
Jumlah (A+B+C)
BAGIAN IV - Kelebihan Iuran untuk bulan/tahun *) :
Uraian
A
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
B
Jaminan Hari Tua (JHT)
C Jaminan Kematian (JKM)
E
Jumlah (A+B+C)
BAGIAN V - Denda Iuran
Jumlah Denda Iuran = 2% x
Bulan Keterlambatan x Rp.
BAGIAN VI - Jumlah Seluruhnya
Jumlah Seluruhnya (IV+V+VI)

Nama & tanda tangan pimpinan perusahaan

%
5.70%
0.30%

Jabatan

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Form ini wajib dilaporankan setiap bulannya dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
Laporan harap dikirimkan kepada pembina perusahaan sebelum perusahaan melakukan pembayaran iuran.
pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.
kesalahan pada pelaporan data bulanan sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan

Formulir
Jamsostek

URAN

Jumlah
Upah (Rp.)

0
Jumlah Iuran (Rp.)
(4) = (2) x (3)

0
Jumlah Iuran (Rp.)

Tanggal

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

NPP:

NO

NAMA PERUSAHAAN

NOMOR KPJ

NOMOR
INDUK
KARYAWAN

NOMOR KTP
WAJIB

NAMA LENGKAP TENAGA KERJA

Sesuai KTP/Identitas

UNIT KERJA:
TGL LAHIR

UPAH

dd-mm-yyyy

BULAN INI

JKK

Formulir
Jamsostek
2a

PERIODE LAPORAN:
RINCIAN IURAN
JKM
JHT TK
0.30%
2%

JHT PRSHN
3.7%

Jumlah

Nama & tanda tangan pimpinan perusahaan

Form ini wajib dilaporankan setiap bulannya dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
Laporan harap dikirimkan kepada pembina perusahaan sebelum perusahaan melakukan pembayaran iuran.
pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.
kesalahan pada pelaporan data bulanan sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan

Jabatan

Tanggal

Total Iuran

REKAPITULASI PENDAFTARAN TENAGA KERJA

NPP:

NAMA PERUSAHAAN

Nomor KPJ

No.

(Diisi bila sudah memilikinya)

NOMOR INDUK
KARYAWAN

NOMOR KTP
(WAJIB Diisi)

NAMA LENGKAP TENAGA KERJA

TEMPAT LAHIR

(Nama Lengkap Wajib Sesuai KTP/Identitas)

0 TOTAL UPAH TENAGA KERJA BARU (Rp)

Catatan :
1)

Rekap F1a harus diisi sesuai Form 1a yang telah diisi oleh tenaga kerja baru

2)

Identitas harus diisi lengkap, agar proses registrasi tenaga kerja dapat dilakukan

3)

Nama Lengkap, Nomor KTP, Alamat, Tanggal Lahir, dan Nama Ibu Kandung
adalah mandatori yang wajib dicantumkan

4)

Tenaga kerja yang baru didaftarkan harus terdapat pada F2a (Rincian iuran)

5)

Form ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy bila terdapat tenaga kerja baru pada bulan pelaporan

6)

Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah)

7)

pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.

8)

kesalahan pada pelaporan identitas tenaga kerja baru, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan dan tenaga kerja.

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan

UNIT KERJA:

TANGGAL LAHIR
(DD-MM-YYYY)

pimpinan perusahaan

PERIODE LAPORAN:

STATUS
KAWIN

JENIS KELAMIN
L/P

UPAH
(Rp.)

NAMA IBU KANDUNG

Wajib

Jabatan

Tanggal

Rekap Formulir
Jamsostek
1a
ALAMAT
(Sesuai KTP/Identitas)

PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN

IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA

Pendaftaran Baru

BAGAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA

Apakah Sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ?

O Belum O

Sudah

(D

Bila sudah, mohon

NPP

lengkapi nomor KPJ anda :

KPJ

Nama Perusahaan :
(sesuai perusahaan sekarang)

Nomor Induk Karyawan :

Nama Unit Kerja :

Kode Unit Kerja:

Nama Lengkap Tenaga Kerja :

Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Gelar

Tempat / Tanggal Lahir :

/
tgl

Jenis Kelamin :
Golongan Darah :

O
O

Identitas Diri :

KTP

O
O

Laki - laki

Perempuan
B

Status Pernikahan:

AB

bulan

tahun

Belum Menikah

Menikah

Kewarganegaraan
Diisi khusus untuk warga negara asing

Paspor

Nomor Identitas Diri :

berlaku s/d :
tgl

bulan

NPWP :
Nama Ibu Kadung :
Alamat Lengkap :
(sesuai identitias diri)

Kota

Kode Pos

Kota

Kode Pos

Alamat Surat Menyurat :

No. Telepon Rumah :

No. Telepon Kantor :

ext

No. HP :
Alamat email :
Surat Menyurat ke :

Alamat Surat Menyurat

Alamat Email

Rekening bank yang dimiliki :

Nama Bank :

Kode Bank

Cabang :
Nomor Rekening Bank :

(diisi pihak Jamso

Atas Nama
BAGAN II : SUSUNAN KELUARGA
Hubungan
Keluarga

Nama Anggota Keluarga

Tanggal Lahir

(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)

(dd-mm-yyyy)

Jenis
Kelamin
(L/P)

Istri / Suami
Anak
Anak
Anak

Keteran

Golongan
Darah
(O/A/B/AB)

(hanya untuk per

O
O
O

Lahir
Lahir
Lahir

O
O
O
O

BAGAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)
Nama dan alamat fasilitas kesehatan

Fasilitas Kesehatan

(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya)

Balai Pengobatan Umum

Balai Pengobatan Gigi
Rumah Bersalin
Cap Jempol Kiri

Tanda Tangan Tenaga Kerja

Pas Foto 2 x 3

Diterima oleh petuga

tgl

bulan

Ttd / C
Keterangan : Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran ( O )
Harap melampirkan FC KTP. Apabila sudah memiliki KPJ, Harap melampirkan FC KPJ.

Formulir
Pendaftaran
1a

Perubahan Data

( Diisi pihak Jamsostek )

Pendidikan
Terakhir

O
O
O

SD
SMP
SMU

O
O
O

D1
D3
S1/S2

tahun

Kode Bank

(diisi pihak Jamsostek)

Keterangan
(hanya untuk perubahan data)
Cerai
O Meninggal
Menikah
O Meninggal
Menikah
O Meninggal
Menikah
O Meninggal

Kode PPK
(diisi pihak Jamsostek)

terima oleh petugas Jamsostek

bulan

tahun

Ttd / Cap

LAPORAN TENAGA KERJA KELUAR

NPP:

Nomor KPJ

No.

NAMA PERUSAHAAN

NOMOR INDUK
KARYAWAN

NOMOR KTP
(WAJIB Diisi)

UNIT KERJA:

NAMA LENGKAP TENAGA KERJA

(Nama Lengkap Wajib Sesuai KTP/Identitas)

TANGGAL LAHIR
(DD-MM-YYYY)

0 TOTAL UPAH TENAGA KERJA KELUAR

Catatan :
1)

Form 1b ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy

bila terdapat tenaga kerja keluar pada bulan pelaporan

2)

Tenaga kerja yang keluar harus dihapus pada F2a (Rincian iuran)

3)

Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah)

4)

pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.

5)

kesalahan pada pelaporan identitas tenaga kerja keluar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan.

Nama dan tanda tangan

KELAMIN
L/P

Formulir
Jamsostek
1b

PERIODE LAPORAN:

UPAH TERAKHIR
(Rp.)

KETERANGAN
(Resign/Meninggal/lainnya..)

Jabatan

Tanggal

LAPORAN PERUBAHAN UPAH TENAGA KERJA

NPP:

No.

NOMOR KPJ

NAMA PERUSAHAAN

UNIT KERJA:

NOMOR INDUK

NOMOR KTP

NAMA LENGKAP TENAGA KERJA

TANGGAL LAHIR

KELAMIN

KARYAWAN

(WAJIB Diisi)

(Nama Lengkap Wajib dan Sesuai KTP/Identitas)

(DD-MM-YYYY)

L/P

SELISIH PERUBAHAN UPAH

Catatan :
1)

Form Perubahan upah ini wajib dilaporankan dalam bentuk softcopy dan hardcopy
bila terdapat perubahan upah tenaga kerja pada bulan pelaporan

2)

Tenaga kerja yang berubah upah harus diupdate pada F2a (Rincian iuran)

3)

Form ini harus dilampirkan pada F2 dan F2a (tidak terpisah)

4)

pastikan laporan yang dikirimkan sudah benar dan tidak terdapat kesalahan/revisi.

5)

kesalahan pada pelaporan perubahan upah tenaga kerja baru, sepenuhnya menjadi tanggung jawab perusahaan.

Nama dan tanda tangan

PERIODE LAPORAN:
Dec-99
UPAH TENAGA KLERJA

BULAN LALU

SELISIH

BULAN INI

Jabatan

PERUBAHAN UPAH

Tanggal

NO.PEND.PERUSAHAAN

DAFTAR UPAH DAN MUTASI TENAGA KERJA TAHUN 2014

NO

NOMOR NIK

NOMOR KPJ

NAMA TENAGA KERJA

TOTAL
Saldo
Saldo
Saldo
Saldo
Saldo

Bulan lalu
Penambahan orang
Pengurangan orang
Kenaikan( penurunan ) upah
akhir

Bulan lalu
Penambahan orang
Pengurangan orang
Jumlah orang

T.LAHIR

KET

L/P

KEPS

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

TOTAL