SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jibrael Kale Lay

Tempat, Tanggal Lahir : Sabu, 24-11-1984
No KTP/Identitas : 5371032411840007
Pendidikan : S1 Administrasi Negara
Jabatan yang dilamar : Pranata Perlindungan Masyarakat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Desa Eilode, RT. 001 RW. 001, Kecamatan Sabu Tengah Kabupaten Sabu Raijua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS, prajurit TNI, anggota POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota POLRI;
4. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifiaksi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat
Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari rumah sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sabu Raijua dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun sekurang – kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak TMT PNS;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga (wanita) dan
tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya (pria) kecuali yang disebabkan
oleh ketentuan agama atau adat;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Pemerintah Kabupaten Sabu Raijua Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Seba, 21 November 2019

Yang membuat pernyataan,

(Jibrael Kale Lay )