Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Darmita Prm
    7 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (13)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Darmita Prm

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS KESEHATAN CAB.

    PADANG
    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PPHT

    No Kartu : 0002209108151

    Nama : AMRIL

    Tanggal Lahir : 01 July 1958

    Jenis Kelamin : Laki-Laki

    No. Telp/HP : 0

    E-mail : @gmail.com

    Alamat : pariaman

    Pembina Club : MARUNGGI

    Nama Club : HT MARUNGGI

    Nama Ketua Club : FITRI MAYA ANGGRAINI

    Kontak Ketua Club : 085266012682

    Alamat Club : PKM Marunggi

    Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan Penyakit dan bersedia
    untuk :
    1. Menerima Pelayanan PPHT
    2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
    3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status kesehatan saya

    Tanggal, 28 October 2021

    Peserta Yang Mendaftar

    ( AMRIL )

    Anda mungkin juga menyukai