Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    labkimiafarma palangkaraya
    7 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan pelayanan kesehatan yang mencakup 1) identitas pasien yaitu nama, NIK, nomor rekam medis, dan nomor kartu peserta, 2) jenis pelayanan yang diterima yaitu pelayanan kimia darah, 3) persetujuan pasien untuk penggunaan data medisnya dalam pengajuan klaim JKN tanpa biaya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    CreatePDF

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan pelayanan kesehatan yang mencakup 1) identitas pasien yaitu nama, NIK, nomor rekam medis, dan nomor kartu peserta, 2) jenis pelayanan yang diterima yaitu pelayanan kimia darah, 3) persetujuan pasien untuk penggunaan data medisnya dalam pengajuan klaim JKN tanpa biaya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    labkimiafarma palangkaraya
    Surat pernyataan pelayanan kesehatan yang mencakup 1) identitas pasien yaitu nama, NIK, nomor rekam medis, dan nomor kartu peserta, 2) jenis pelayanan yang diterima yaitu pelayanan kimia darah, 3) persetujuan pasien untuk penggunaan data medisnya dalam pengajuan klaim JKN tanpa biaya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

    0280L006 - LABORATORIUM KLINIK KF P.RAYA

    No Kunjungan: 0280L0060121P000014

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/03/1965

    Nomor Kartu Peserta : 0001879053243 Umur : 55 tahun 10 bulan 20

    NIK : 6211024803650001 Tanggal Pelayanan : 28/01/2021

    Nama : NORANI Jenis Pelayanan : Promotif

    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA SEI KIAPAK,

    Nomor HP : 081348178945

    Pelayanan:
    1 Pelayanan Kimia Darah

    Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
    persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
    satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

    Pasien / Keluarga

    NORANI

    No telp yang dapat dihubungi:

    28/01/2021 08:14:00

    Anda mungkin juga menyukai