Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0280L006 - LABORATORIUM KLINIK KF P.RAYA

No Kunjungan: 0280L0060121P000016

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/06/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001930153713 Umur : 31 tahun 6 bulan 28 hari

NIK : 6211027006890001 Tanggal Pelayanan : 28/01/2021

Nama : IMIN Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA SEI KIAPAK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Kimia Darah

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IMIN

No telp yang dapat dihubungi:

28/01/2021 08:27:08