DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PARE

Jln. Welirang No. 4 Pare Kediri
Telp. (0354) 396709 Email : puskesmaspare@gmail.com

CEKLIST PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

BULAN : JULI 2023
HASIL ANALISIS
NO UPAYA KESEHATAN INDIKATOR KET
Sesuai Tidak Sesuai
1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
4 Yankestrad Apakah kegiatan telah ditentukan dilaksanakan sesuai jadwal ?
5 Kesorga
6 K3
7 Kefarmasian

1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
Apakah pelaksana pelayanan melaksanakan kegiatan telah
4 Yankestrad
sesuai dengan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) ?
5 Kesorga
6 K3
7 Kefarmasian

1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
Apakah pelaksana pelayanan melakukan kegiatan telah sesuai
4 Yankestrad
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) ?
5 Kesorga
6 K3
7 Kefarmasian
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARE
Jln. Welirang No. 4 Pare Kediri
Telp. (0354) 396709 Email : puskesmaspare@gmail.com

1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
4 Yankestrad Apakah sarana pelaksanaan kegiatan telah sesuai ?
5 Kesonga
6 K3
7 Kefar

1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
Apakah materi yang disampaikan telah sesuai dengan Satuan
4 Yankestrad
Acara Penyuluhan (SAP) ?
5 Kesonga
6 K3
7 Kefar

1 Ukgm
2 Napza
3 Matra
Apakah sarana prasarana dalam pelaksanaan kegiatan telah
4 Yankestrad
sesuai dengan kebutuhan ?
5 Kesonga
6 K3
7 Kefar

Penanggung Jawab UKM

Rachmah Wahyu Ainsyah

NIP.199105112020122016
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARE
Jln. Welirang No. 4 Pare Kediri
Telp. (0354) 396709 Email : puskesmaspare@gmail.com

HASIL PEMANTAUAN ANALISIS, TINDAK LANJUT DAN EVALUASI TINDAK LANJUT

PELAYANAN :
KEGIATAN :
NO HASIL ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN PENYEBAB KEGIATAN SASARAN JADWAL PELAKSANA BIAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kepala Puskesmas Pare Penanggung Jawab UKM Pelaksana Pelayanan

dr.M.Zaenal Abidin Rachmah Wahyu Ainsyah

.........................................
NIP.196805112002121008 NIP.199105112020122016