DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai
Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai