Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357

INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip. 197803222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip. 197803222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip. 197803222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab


UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip. 197803222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip.
197803222008012002
PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisangsambo Desa Sabajaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
Email : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357
INSTRUMEN ANALSIS MANDIRI KEGIATAN UKM

Program :
Nama Pelakasana :
Waktu Monitoring :
No INSTRUMENT YA TIDAK
Apakah kegiatan program sudah memiliki
1
kerangka acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
Apakah kegiatan program sudah memiliki jadwal
3
kegiatan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
4
kerangka acuan
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
5
SOP
Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan
6
jadwal pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
7
Visi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
8
misi Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan
9
tata nilai

Kepala Puskesmas Tirtajaya Penanggung Jawab


UKM

Hj. Illa Nurlaela, S.ST Hj. Rodipah, S.ST


Nip. 197701062008012004 Nip. 197803222008012002

Anda mungkin juga menyukai