PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBELAS ILIR
Jalan Slamet Riady No. 455 Kelurahan Sebelas Ilir Kecamatan Ilir Timur Tiga Palembang
Telepon : (0711) 364125 Call Center : 081279946816 e-mail :puskesmassebelas@yahoo.com

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS SEBELAS ILIR

Program :
Nama Pelaksana :
Waktu Monitoring :

NO INSTRUMEN YA TIDAK
1 Apakah kegiatan program sudah memiliki Kerangka Acuan
2 Apakah kegiatan program sudah memiliki SOP
3 Apakah kegiatan program sudah memiliki Jadwal kegiatan
4 Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan Kerangka
Acuan
5 Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan SOP
6 Apakah kegiatan program sudah sesuai dengan Jadwal
Pelaksanaan
Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan Visi dan misi
7 Puskesmas
Apakah pelaksana kegiatan sudahsesuai dengan Misi
8 Puskesmas
9 Apakah pelaksana kegiatan sudah sesuai dengan Tata nilai

Pelaksana Program

( )