Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PROMOSI DAN PREVENTIF SEHAT TANPA


CANCER,CAPAY DAN SIPHILIS

NO INDIKATOR Ya tidak
1 Apakah sudah sesuai dengan latar
belakang ?

2. Apakah kegiatannya sudah sesuai


dengan tujuan ?

3. Apakah Sudah sesuai dengan kegiatan


pokok yang sudah di tentukan ?

4 Apakah sudah tepat sasaran ?

5 Apakah pelaksanaannya sudah sesuai


dengan jadwal yang sudah di tentukan ?

6 Apakah dilakukan evaluasi pelaksanaan


kegiatan dan pelaporan ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM

dr Maria Istanti
NIP. 19760322 200604 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PEMBENTUKAN KADER POSBINDU


DI DESA DUDAKAWU

NO INDIKATOR Ya tidak
1 Apakah sudah sesuai dengan latar
belakang ?

2. Apakah kegiatannya sudah sesuai


dengan tujuan ?

3. Apakah sudah sesuai dengan kegiatan


pokok yang sudah di tentukan ?

4 Apakah sudah tepat sasaran ?

5 Apakah pelaksanaannya sudah sesuai


dengan jadwal yang sudah di tentukan ?

6 Apakah dilakukan evaluasi pelaksanaan


kegiatan dan pelaporan ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM Narasumber

dr.Maria Istanti dr.NataliaTanzil Widjaja

NIP. 19760322 200604 2 014


BANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PEMBENTUKAN KADER POSBINDU DESA BUCU


TANGGAL 05 MARET 2019

NO INDIKATOR Ya tidak

1 Apakah Petugas sudah membuat rencana


kerja ?

2 Apakah petugas membuat Absensi Kader ?

3. Apakah petugas menyiapkan ATK


palaksanaanya,materi
pembelajaran,instrument yang di
perlukan dalam pelatihan ?
4 Apakah petugas mempersiapkan tempat
dan sarana yang di butuhkan ?
5 Apakah Petugas Melaksanakan Kegiatan ?
6 Apakah Petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan ?
7
Apakah Petugas mengevaluasi dan
menindak lanjuti ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM Narasumber

dr.Maria Istanti dr.NataliaTanzil Widjaja

NIP. 19760322 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PEMBENTUKAN KADER POSBINDU


DESA KALIAMAN TANGGAL 19 MARET 2019

NO INDIKATOR Ya tidak

1 Apakah Petugas sudah membuat rencana


kerja ?

2 Apakah petugas membuat Absensi Kader ?

3. Apakah petugas menyiapkan ATK


palaksanaanya,materi
pembelajaran,instrument yang di
perlukan dalam pelatihan ?
4 Apakah petugas mempersiapkan tempat
dan sarana yang di butuhkan ?
5 Apakah Petugas Melaksanakan Kegiatan ?
6 Apakah Petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan ?
7
Apakah Petugas mengevaluasi dan
menindak lanjuti ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM

dr.Maria Istanti

NIP. 19760322 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PEMBENTUKAN KADER POSBINDU


DESA KALIAMAN TANGGAL 19 MARET 2019

NO INDIKATOR Ya tidak

1 Apakah Petugas sudah membuat rencana


kerja ?

2 Apakah petugas membuat Absensi Kader ?

3. Apakah petugas menyiapkan ATK


palaksanaanya,materi
pembelajaran,instrument yang di
perlukan dalam pelatihan ?
4 Apakah petugas mempersiapkan tempat
dan sarana yang di butuhkan ?
5 Apakah Petugas Melaksanakan Kegiatan ?
6 Apakah Petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan ?
7
Apakah Petugas mengevaluasi dan
menindak lanjuti ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM

dr.Maria Istanti

NIP. 19760322 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMBANG
Jalan RayaJepara-Keling Km22 Telp.(0291)7730050 Kodepos 59457
e-mail :puskesmaskembang22@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PEMBENTUKAN KADER POSBINDU


DESA SUMANDING TANGGAL 26 MARET 2019

NO INDIKATOR Ya tidak

1 Apakah Petugas sudah membuat rencana


kerja ?

2 Apakah petugas membuat Absensi Kader ?

3. Apakah petugas menyiapkan ATK


palaksanaanya,materi
pembelajaran,instrument yang di
perlukan dalam pelatihan ?
4 Apakah petugas mempersiapkan tempat
dan sarana yang di butuhkan ?
5 Apakah Petugas Melaksanakan Kegiatan ?
6 Apakah Petugas melaksanakan
pencatatan dan pelaporan ?
7
Apakah Petugas mengevaluasi dan
menindak lanjuti ?

Compliance rate (CR) : 100 % (>80 % Baik )

Mengetahui

PJ UKM

dr.Maria Istanti

NIP. 19760322 200604 2 014

Anda mungkin juga menyukai