PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
Alamat Jln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 0853847206

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN KEGIATAN

KUNJUNGAN RUMAH DAN PEMANTUAN OBAT PASIEN JIWA

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Kegiatan sesuai Kerangka Acuan Kegiatan?

2. Apakah Kegiatan sesuai SOP:

a. Petugas membuat jadwal kegiatan kunjungan rumah
pasien jiwa
b. Penderita lama khususnya yang tidak berkunjung atau
berobat,penderita pasca RS
c. Petugas datang, menjelaskan maksud dan tujuan
kepada keluarga pasien dan pasien ODGJ apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan keluarga
d. Petugas mencuci tangan dengan Teknik cuci tangan 6
langkah
e. Petugas melakukan anamneses dan pemeriksaan fisik
bila perlu dan mencatat data yang dikumpulkan
f. Untuk penderita baru,kegiatan yang dilakukan adalah
petugas menentukan diagnosa awal dan terapi,dan
pemberian obat sedangkan untuk penderita lama
petugas memantau pasien yang pulang dari rumah
sakit dan memantau pasien yang agresif
(kambuhan),menolak minum obat,dan lain-lain serta
bisa direncanakan rujukan bila perlu.
g. Petugas melakukan evaluasi

3. Apakah Kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan?

4. Apakah sasaran kegiatan telah sesuai?

5. Apakah tempat pelaksanaan telah sesuai?

6. Apakah petugas pelaksana kegiatan telah sesuai

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab JIWA

Ria Margaretah, SKM dr.Natasya Beggy Candesa.M.Kes

NIP. 19940513 202203 2 008 NIK.08.1.15012
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
Alamat Jln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 0853847206

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN KEGIATAN

KASUS BARU PASIEN JIWA

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Kegiatan sesuai Kerangka Acuan Kegiatan?

2. Apakah Kegiatan sesuai SOP:

a. Petugas memastikan data pasien baru orang dengan
gangguan jiwa
b. Petugas Memperkenalkan diri kepada keluarga dan
pasien ODGJ
c. Petugas melakukan cuci tangan dengan teknik cuci tangan
6 langkah
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien
ODGJ
e. Petugas memberikan penyuluhan tentang apa dan
bagaimana merawat orang dengan gangguan jiwa,cara
dan dosis pemberian obat untuk ODGJ
f. Menentukan diagnosa awal dan terapi obat untuk
Pasien ODGJ, dan memberikan rujukan bila perlu
g. Petugas melakukan evaluasi

3. Apakah Kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan?

4. Apakah sasaran kegiatan telah sesuai?

5. Apakah tempat pelaksanaan telah sesuai?

6. Apakah petugas pelaksana kegiatan telah sesuai

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab JIWA

Ria Margaretah, SKM dr.Natasya Beggy Candesa.M.Kes

NIP. 19940513 202203 2 008 NIK.08.1.15012
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
Alamat Jln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 0853847206

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN ODGJ BERAT SESUAI STANDAR

NO. LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Kegiatan sesuai Kerangka Acuan Kegiatan?

2. Apakah Kegiatan sesuai SOP:

1. Petugas Melakukan pendataan orang dengan gangguan
jiwa
2. Petugas melakukan anamneses kepada pasien ODGJ
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien
ODGJ
4. Petugas mengidentifikasi masalah dan mendiagnosa
5. Petugas memberikan informasi atau penyuluhan kepada
keluarga tentang keadaan ODGJ
6. Pemberian terapi obat untuk ODGJ yang sudah dijelaskan
kepada pihak keluarga sesuai dosis
7. Petugas memberikan kesempatan kepada keluarga
pasien untuk bertanya,apa bila ada yang ingin ditanyakan
8. Memberikan rujukan jika diperlukan
9. Petugas melakukan evaluasi

3. Apakah Kegiatan sesuai dengan jadwal pelaksanaan?

4. Apakah sasaran kegiatan telah sesuai?

5. Apakah tempat pelaksanaan telah sesuai?

6. Apakah petugas pelaksana kegiatan telah sesuai

Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab JIWA

Ria Margaretah, SKM dr.Natasya Beggy Candesa.M.Kes

NIP. 19940513 202203 2 008 NIK.08.1.15012