NAMA PELAKSANA :
RUANGAN :
BULAN :
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19
1 MEMBERSIHKAN LANTAI
2 MEMBERSIHKAN LANGIT ATAP
3 MEMBERSIHKAN WASTAFEL
4 MEMBERSIHAKN KURSI,MEJA,LEMARI
5 MEMBERSIHKAN KACA DAN JENDELA
6 MEMCUCI KORDEN
7 MEMBERSIHKAN TEMPAT TIDUR PEMERIKSAAN
8 MEMBUANG SAMPAH
9 MENGANTI KANTONG KRESEK,MENGELAP TUTUP TEMPAT SAMPAH
10 MEMBERSIHKAN KIPAS ANGIN
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR
AGUSSALIM,SKM
NIP : 19770817 199702 1 002
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENAGGUNG JAWAB KESLING
SRI ATUN,AMKL
NIP : 19781106 200501 2 012
HASIL PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN
BULAN :
HASIL
NO FOKUS USULAN
BERSIH TIDAK BERSIH
1 LANTAI
2 LANGIT ATAP
3 WASTAFEL
4 KURSI,MEJA,LEMARI
6 KORDEN
8 SAMPAH
10 KIPAS ANGIN
TINDAK LANJUT KETERANGAN