FORMAT PENCATATAN INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI

UNIT :
BULAN :

TANGGAL NOMOR
NAMA LAHIR NIK RM
Nama TIDAK
NO TGL
PETUGAS
PROSEDUR SESUAI SESUAI Observer
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Keterangan :
0 : nomor urut
1 : isi tanggal pelaksanaan kegiatan
2 : isi Nama Petugas yang melakukan identifikasi
3 : isi Prosedur yang memerlukan identifikasi
4 : isi dengan tanda V
5 : isi dengan tanda V
6 : isi dengan tanda V
7 : isi dengan tanda V
8 : isi dengan tanda V
9 : isi dengan tanda V
10 : isi dengan tanda V
11 : isi dengan tanda V
12 : isi dengan tanda V
13 : isi dengan tanda V
14 : isi dengan nama observer
 CARA PENGISIAN

1 NO : Diisi dengan nomer urut

2 TGL : Diisi dengan tanggal pengamatan

NAMA
3 PETUG
AS : Diisi nama petugas yang melakukan
4 PROSE
DUR : Diisi dengan prosedur yang dilakukan (mis: pemberian
obat, pengambilan sampel, penyerahan hasil lab,
mendaftar, injeksi, pasang infus, mengganti cairan infus
pasang IUD, pasang implan, tindakan gigi, tindakan operasi
pemberian diit pasien rawat inap

MENA
5 NYAKA
N
NAMA : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas
(YA) menanyakan nama

MENA
6 NYAKA
N
NAMA : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas tidak
(TIDAK) menanyakan nama

MENA
7 NYAKA
N
ALAM
AT : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas
(YA) menanyakan alamat

MENA
8 NYAKA
N
ALAM
AT : Diisi dengan tanda centang (Ö) bila petugas tidak
(TIDAK) menanyakan alamat

SESUAI
9/
TIDAK : Diisi dengan "SESUAI" bila ada 2 "YA"
Diisi dengan "TIDAK" bila "YA" kurang dari 2
 REKAP KEPATUHAN IDENTIFIKASI

BULAN :

JUMLAH
JUMLAH PERSENTASE
PROSEDUR
NO UNIT Nama PETUGAS PROSEDUR KEPATUHAN Observer
YANG
YANG SESUAI (5/4)x100%
DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Jumlah petugas yang diamati =

jumlah petugas yang kepatuhannya 100% =

CARA PENGISIAN

1 NO : Diisi dengan nomer urut

2 UNIT : Diisi dengan unit layanan tempat petugas
diamati
3 NAMA PETUGAS : Diisi Nama Petugas Yang Melakukan

JUMLAH
4 PROSEDUR YANG
DIAMATI : Diisi dengan total prosedur yang diamati
pada petugas tersebut

JUMLAH
5 PROSEDUR YANG
SESUAI : Diisi dengan total prosedur yang sesuai
(dilkukan identifikasi) pada petugas yang
sama
6 PERSENTASE
KEPATUHAN : Diisi dengan hasil no.5 dibagi no.4 dikali
100%
7 Observer : diisi nama Observer
Kemudian dihitung jumlah semua petugas yang diamati
Dihitung jumlah petugas dengan nilai kepatuhan 100%