INSTRUMEN MONITORING

ASESMEN NASIONAL TAHUN 2022

Nama Satuan Pendidikan : SDN Petojo Utara 01 Pagi

Jenjang : SD
Alamat : Jl. Petojo Selatan I No. 27
Kabupaten/Kota : Jakarta Pusat
Sudin Wilayah : Jakarta Pusat 1
Nama Kepala Sekolah : Mulyadi, S.Pd
No Telp/HP : 02163871641/081617514588
Hari, tanggal : Senin, 24 Oktober 2022
Jenis Test : Numerasi / Literasi
Status Penyelenggara : Mandiri
Gelombang Pelaksanaan : 1
Pelaksanaan : 2 Sesi

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

TAHUN 2022
PETUNJUK PENGISIAN

1. Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi tentang pelaksanaan Asesmen

Nasional (AN)
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan
pelaksanaan Asesmen Nasional (AN) di masa mendatang.
3. Isilah pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar.

I. DATA
 Jumlah Peserta Asesmen Nasional

JUMLAH JUMLAH JUMLAH PESERTA TIDAK HADIR SESI

JML JUMLAH
PESERTA PESERTA
NO PESERTA PESERTA
UTAMA CADANGAN TIDAK
UTAMA CADANGAN TANPA
HADIR MENGGANTIKAN MUTASI SAKIT MENDAPAT I II III
KETERANGAN
IZIN

1 28 0

3
4

 DAFTAR NAMA PESERTA TIDAK HADIR

SURAT
ALASAN KETIDAKHADIRAN
KETERANGAN

NO NAMA PESERTA SESI L/P TIDAK

TIDAK
SAKIT MUTASI MENDAPAT ADA
ADA
IZIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
  Jumlah Komputer Client :
- Milik Sendiri :3
- Pinjam : 12
- Sewa :0
 Jumlah Komp.Proktor :1

 Jumlah Ruangan :1
 Ruang yang digunakan : Ruang Kelas 5
 Jumlah Pengawas Ruang :1
 Jumlah Proktor :1
 Jumlah Teknisi :1

II. PERSIAPAN ASESMEN NASIONAL

Kelengkapan Keterangan
Komponen Yang Ada tetapi Tidak
No Ada,
Dimonitor tidak lengkap ada
Lengkap
(1) (0)
1 SK. Kepanitiaan Sekolah

2 Uraian Tugas Panitia

Sekolah
3 Jadwal AN Terpampang
dengan jelas dan rinci
Tata tertib peserta AN
4 ditempel pada
dinding/dibacakan
Setiap Pengawas ruang
5 menerima tata tertib
pengawas
Setiap ruang AN disediakan
6
denah tempat duduk yang
ditempel foto peserta
Sekolah memiliki daftar
7
peserta sesuai Daftar
Nominatif Tetap (DNT)
Daftar pembagian ruang
8
dan sesi untuk setiap
peserta
9 Setiap peserta memiliki
kartu peserta
Surat pemberitahuan
10
kepada orang tua peserta
AN
Surat pernyataan tidak *)Jika ada peserta
11 mengizinkan peserta yang tidak hadir
mengikuti AN (Jika ada karena tidak
yang tidak dizinkan) mendapat izin
12 Surat Keterangan Lainnya
peserta tidak mengikuti AN
Daftar nama partisipasi *)Dokumen
13 Survei Lingkungan Belajar laporan survei
bagi Guru dan Kepala
Sekolah
III. PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL
Kelengkapan Keterangan
Ada, Ada tetapi Tidak
No Komponen Yang Dimonitor lengkap tidak ada
lengkap
(2) (1) (0)
1 Panitia Sekolah dan Pengawas
Ruang menandatangani Pakta
Integritas
2 Daftar Hadir Panitia
3 Berita acara tersedia dan diisi
4 Setiap meja dalam ruang ujian diberi
nomor peserta AN
5 Semua peserta AN mengisi Daftar
hadir
6 Pengawas ruang silang Murni
7 Pengawas ruang masuk ruang 20
menit sebelum pelaksanaan
8 Tiap ruang ujian ditempel
pengumuman yang bertuliskan
“DILARANG MASUK SELAIN
PESERTA, PROKTOR, TEKNISI
DAN PENGAWAS RUANG”
9 Di pintu masuk ada tulisan “HARAP
TENANG ASESMEN NASIONAL
SEDANG BERLANGSUNG”
10 Tiap ruang ujian ditempel
pengumuman yang bertuliskan
“KAWASAN WAJIB MEMAKAI
MASKER DAN MENERAPKAN
PROTOKOL KESEHATAN”
11 Buku, catatan, tas, HP/Gadget, dan
kalkulator tidak berada di ruang AN
12 Tempat duduk diatur satu bangku
untuk satu orang peserta AN
13 Gambar atau alat peraga yang
berkaitan dengan materi AN
dikeluarkan dari ruang AN/ditutup
14 Semua Komputer/laptop berfungsi
dengan baik
15 Jaringan komputer/laptop terhubung
baik dengan Server
16 Guru dan Kepala Sekolah
mengerjakan survei lingkungan
belajar secara mandiri
17 Surat tugas pengawas ruang silang
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Saran-saran:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………..

Jakarta, 24 Oktober 2022

Mengetahui
Kepala Satuan Pendidikan Petugas Monitoring

Mulyadi, S.Pd Rukaedi Human Sujana

NIP 196212221985031006 NIP 196104101982121001