PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ir. H. Juanda Kompleks Perkantoran Tlp. (0265) 330029
TASIKMALAYA
LEMBAR MONITORING PELAKSANAAN ASESMEN SEKOLAH
KELAS VI SD
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KOTA TASIKMALAYA

A DATA SEKOLAH :
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT/TLP. SEKOLAH :
3. NAMA KEPALA SEKOLAH :

B. DATA PESERTA
Jumlah Peserta
KEADAAN PESERTA
NO. PESERTA
L P JUMLAH
1. Terdaftar
2. Mengikuti
3. Tidak Mengikuti

1. Jumlah Ruang seluruhnya : ...................................... Ruang

C. ASPEK YANG DIMONITORING

NO. KOMPONEN HASIL PEMANTAUAN
1 SK Panitia Penyelenggara Ada Tidak Ada
2 Program Kerja Kegiatan Ada Lengkap Ada Tdk lengkap Tidak Ada
3 Prosedur Operasi Standar ( POS ) US / AS Ada Lengkap Ada Tdk lengkap Tidak Ada
4 Fakta Integritas Penanggung jawab & Pengawas Ruang Ada Lengkap Ada Tdk lengkap Tidak Ada
5 Jadwal Pelaksanaan US/ AS Ada Tidak Ada
6 Tata tertib peserta dan pengawas ruang Ada Tidak Ada
7 Denah tempat duduk peserta Ada Tidak Ada
8 Kartu tanda peserta & pengawas ruang Ada Tidak Ada
9 Daftar hadir peserta & pengawas ruang Ada Tidak Ada
10 Nomor peserta di bangku & pintu Ada Tidak Ada
11 Berita acara pelaksanaan US / AS Ada diisi Tidak Ada
12 Jumlah pengawas tiap ruang Dua Orang Satu Orang
13 Kondisi ruang US / AS Baik Cukup Kurang
14 Kondisi ruang penyelenggara Baik Cukup Kurang
15 Situasi umum penyelenggaraan US / AS Tertib Kurang Tertib

D. KESIMPULAN : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
E. SARAN : …………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................….
Tasikmalaya, …………… Mei 2023
Kepala Sekolah, Petugas,

….…………………………………………… Dra. Hj. ELAH HAYATI, M.Si

NIP. NIP. 196407121983052002