PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
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Hari/Tanggal
Nama Sekolah
Alamat
Nama Kepala Sekolah
Jumlah Peserta
Mata pelajaran/Tema
Jumlah Ruangan Ujian
Jumlah Peserta Hadir
Jumlah Peserta Tidak Hadir
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:
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: Laki-laki : .......................................
Perempuan : .......................................
Jumlah : .......................................
1.....................................................................................
2.....................................................................................
: .......................................................................................
: .........................
: ......................... No. Peserta .........................................

NO KOMPONEN HASIL MONITORING

1. Waktu Pelaksanaan  Pagi  Siang
2. Moda Pelaksanaan  Daring  Luring
3. Petunjuk Teknis Pelaksanaan US  Ada  Tidak Ada
4. Kisi-kisi Soal US  Ada  Tidak Ada
5. Pengamanan Naskah Soal __ Baik  Cukup
6. Format Analisis Butir Soal __ Ada  Tidak Ada
7. Tata Tertib Siswa  Ada  Tidak Ada
8. Jumlah Pengawas/Ruang  1 orang  2 orang
9. Tata Tertib Pengawas  Ada  Tidak Ada
10. Berita Acara  Ada  Tidak Ada
11. Daftar Hadir Peserta  Ada  Tidak Ada
12. Daftar Hadir Pengawas ___ Ada  Tidak Ada
13. Sumber Dana  BOS  Sumber Lain
14. Penerapan Protokol kesehatan  Sesuai  Tidak
15. Guru/Siswa memakai masker __ Ya  Tidak
Penerapan physical distancing (1
16. __ Ya  Tidak
bangku1 siswa)
Hand Sanitizer/tempat cuci tangan per
17. __ Ada  Tidak Ada
ruangan
Kondisi Ruang Ujian
18. ___ Baik  Cukup
(ventilasi/pencahayaan)
19. Situasi Umum Penvelenaaaraan  Baik  Cukup

Kesimpulan Hasil Monitoring :

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Saran :
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Cimahi, ..... Mei 2022

Mengetahui
Kepala ...................................... Petugas Monitoring

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NIP. NIP.