SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua bulan Desember Tahun 2022 saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : CUCU SUMARNI, S.Pd.I

NIP : 196902032006042006
Pangkat Golongan : Penata / III C
Jenis kelamin : Perempuan
NUPTK : 4535747650300032
NRG : 121272376073
Tempat melaksanakan Tugas : SDN Pasirkaliki Mandiri 1
Alamat Tempat Tugas : Jln Gunung Batu No.129
NO. HP : 085659877672

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya telah menerima sepenuhnya sejumlah dana pembayaran tunjangan profesi Guru PAI
Untuk bulan Desember 2022

2. Saya sanggup dan bersedia untuk tidak menerima dan/ atau mengembalikan tunjangan
profesi Guru ( TPG ) PAI Sebagaimana tersebut pada poin 1 ke kas Negara sesuai
ketentuan, jika ternyata terjadi perbedaan dan / atau ketidaksesuaian data surat keterangan
Analisa kelayakan penerima tunjangan ( SKAKPT ) bulan Desember 2022 secara aktual /
Factual.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan Sebagaimana
mestinya

Cimahi,02 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

CUCU SUMARNI S.Pd.I

NIP : 196902032006042006