SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Muamalah, S.Pd.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Banyumas, 2 Juli 1975
NIP : 197507022007102002
Unit Kerja : MI At Tauhid Pageralang
Alamat Unit Kerja : Jalan Lapangan No. 1 RT 01/12 Pageralang
Nomor HP : 082134821898

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1) Bertangung Jawab penuh atas berkas dan persyaratan data Selisih Tunjangan Kinerja
Guru;

2) Bertanggungjawab penuh atas penerimaan Pembayaran Tunjangan Selisih Tunjangan

Kinerja Guru periode bulan Desember Tahun 2022;

3) Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran

dimaksud pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya

Yang menyatakan,

Banyumas, 2 Desember 2021

Materai 10.000

Siti Muamalah, S.Pd.I

NIP.197507022007102002