PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Arif Rahman Hakim Nomor 02 Gresik, Telp. 031-3981315

INSTRUMEN
MONITORING PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH SMP
TAHUN AJARAN 2021/2022

1. Nama Sekolah : …………………………………………………………………….

2. NPSN : …………………………………………………………………….
3. Akreditasi Sekolah : …………………………………………………………………….
4. Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………………….
5. NIP : …………………………………………………………………….
6. No. HP Kepala Sekolah : …………………………………………………………………….
Kurikulum yang
7. : Kurikulum 2013/ Kurikulum PSP
digunakan
8. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
9. Kabupaten/Kota :
10. Telp SMP/Fax : …………………………………………………………………….
11. Alamat email/Web : …………………………………………………………………….

TEKNIK PELAKSANAAN US
❖ TERTULIS : LURING DARING
❖ PENUGASAN
❖ PORTOFOLIO
❖ LAINNYA,…………………………….

I. JUMLAH ROMBEL KELAS IX : …………………Kelas

II. REKAPITULASI PESERTA :

Jumlah Siswa Kelas IX JUMLAH

NO. URAIAN Lali-laki Perempuan SELURUHNYA

1. Terdaftar (DPUS)
2. Mengikuti
3. Tidak Mengikuti

Keterangan (Alasan Tidak Mengikuti) :

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAKSANAAN US
KONDISI KELEBIHAN/
No. KOMPONEN Ada/ KEKURANGAN/
Tidak
Ya USULAN
1 Perlengkapan Administrasi US
a. Memiliki dokumen Peraturan-peraturan pemerintah
(UU, PP, Permendikbud, dan SE)
b. Menyusun dan memiliki POS US
c. Menetapkan Kriteria Kelulusan US
d. Menetapkan panitia pelaksana US
e. Menyusun dan memiliki Program Kerja

2 Instrumen US
a. Menyusun kisi-kisi US
b. Menyusun instrumen, Kunci Jawaban, dan
Pedoman Penskoran US
c. Membuat Kartu Soal US
d. Menyusun Format Penilaian US

3 Kepanitiaan
a. Terdapat Panitia penyelenggara US
b. Terdapat SK penetapan panitia US
c. Terdapat Jadwal Pengawas US
d. Terdapat deskripisi pembagian tugas Panitia US
e. Panitia Ujian mengadakan rapat persiapan US
f. Menyelenggarakan sosialisasi US kepada orang tua
siswa

4 Pelaksanaan US
a. Sekolah melaksanakan jadwal US sesuai POS
b. Sekolah melaksanakan US semua mata pelajaran
c. Sekolah mengalokasikan dana untuk kegiatan US
d. Sekolah memiliki rekapituasi nilai Ujian Praktik
e. Sekolah memiliki rekapituasi nilai US Tertulis

PEMBIAYAAN
NO SUMBER DANA JUMLAH (Rp) TOTAL (Rp)
1. BOS PUSAT (APBN)
2. BOS DAERAH (APBD)
3. KOMITE
4. LAINNYA

Keterangan (Sumber Lainnya) :

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
KESIMPULAN :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
SARAN :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

………………, ……………April 2022

Kepala SMP................................... Pengawas Pembina

....................................................... ......................................................
NIP. ...............................................