PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl.Timor Raya,KM.37.Oelamasi
Format M -14 A

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN US SMP

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

JENIS UJIAN : TERTULIS DAN MENGGUNAKAN PERANGKAT GAWE

Nama Sekolah : ......................................................................................................

Alamat Sekolah : .....................................................................Telp. ........................
Kecamatan : ......................................................................................................
Hari/ Tanggal : ......................................................................................................

1. Keadaan Ruangan dan Peserta Ujian dengan Kertas dan Balpoint/Pinsil

No Nama Sekolah Peyelenggara Jumlah Jumlah Peserta

Ruangan L P Jumlah
1
Jumlah

2. Keadaan Ruang dan Peserta Ujian dengan Perangkat Gawe

No Nama Sekolah Jumlah Jumah Peserta per Sif

Penyelenggara Ruangan 1 2 3
L P L P L P

Jumlah

3. Komposisi jumlah peserta per ruangan

Nomor Jumlah peserta per Ruangan Jumlah Ruang

1 Dua puluh (20) orang
2 Kurang dari 20 orang

4. Panitia dan Pengawas Ruangan

Nomor Uraian Jumlah

1 Jumlah Pengawas tiap ruang Orang
2 Jumlah cadangan pengawas yang disiapkan Orang
3 Jumlah Panitia/ kelompok kerja Orang

4. Master soal ujian Sekolah satu paket (utama) Dua paket (utama & susulan)

5. Materi soal US sesuai dengan Kurikulum:

Ya sebagian tidak

6. Soal ujian Sekolah sesuai jumlah peserta tidak sesuai jumlah peserta
7. Kelengkapan Administrasi:

No Uraian Ada Tdk. ada Predikat

Baik Sedang Kurang
1 POS US
2 Kartu peserta
3 Album peserta
4 Nomor peserta
5 Jadwal US
6 Daftar hadir peserta
7 Nomor peserta di meja
8 Denah ruangan
9 Tata Tertib peserta
10 Tulisan Dilarang Masuk Kecuali Pengawas
11 Berita acara penyelenggaraan
12 Surat pernyataan
13 Tata tertib pengawas
14 Daftar hadir pengawas
15 Surat tugas pengawas US
16 SK Panitia US

Kesimpulan
: ................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............

Saran : ................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Mengetahui/Menyetujui Oelamasi, ...........................................

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

_____________________________ Stepanus K. Wotan, S. Pd.

NIP. NIP. 19681128 199412 1 004