PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IX
JL. Raya Kertajati – Jatitujuh, Majalengka
e-mail : cadin.9.disdikjabar@gmail.com
Majalengka 45454

INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US) PTMT BERBASIS KERTAS SMK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

I. SEKOLAH
A. Nama Sekolah : SMK ...........................................................................................................
B. NPSN : ..........................
C. Alamat : .....................................................................................................................

II. PESERTA UJIAN

Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian Terdaftar Yang Hadir Keterangan
L P Jml
1
2
3
4
5
6
7
8

III. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAKSANAAN

NO ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN
A. PERSIAPAN
1 Program Kerja US Ada Tidak ada
2 Dasar Penyelenggaraan :
a. SK Sekolah Penyelenggara US No. ............................... Tgl ...............
b. SK Panitia US No. ............................... Tgl ...............
3 POS US yang dibuat sekolah Ada Tidak ada
4 Persyaratan peserta US sesuai POS Ya Tidak
5 Pendataan calon peserta US Lengkap Tidak lengkap
6 Kisi-kisi soal US Lengkap Tidak lengkap
7 Naskah soal US Lengkap Tidak lengkap
8 Surat pernyataan (pakta integritas) menjaga
keamanan dan kerahasiaan naskah ujian Ada Tidak ada
9 Pendistribusian naskah soal:
a. Setiap Peserta memperoleh soal Ya Tidak
b. Setiap Peserta memperoleh lembar jawaban Ada Tidakl ada
Penyiapan ruangan US :
10 a. Jumlah ruangan ujian .......... ruangan
b. Kondisi ruangan (luas, cahaya, ventilasi) Baik Kurang baik
c. Denah tempat duduk peserta US disertai Ada Tidakl ada
foto
1
 B. PELAKSANAAN
1 US dilaksanakan berapa sesi ? .............. sesi
2 Waktu pelaksanaan sesuai jadwal Ya Tidak
3 Petugas /Pengawas US Ada = …… orang
4 Tata tertib pengawas Ada Tidak ada
5 Daftar hadir petugas / pengawas US Ada Tidak ada
6 Kartu peserta US berfoto ditandatangani oleh
Kep. Sek. dan distempel Ya Tidak
7 Tata tertib peserta US dibacakan oleh
pengawas Ada Tidak ada
8 Daftar hadir peserta US Ada Tidak ada
9 Berita acara penyelenggaraan US Ada Tidak ada
10 Situasi umum penyelenggaraan US (aman
tertib, lancar) Ya Tidak
C. PEMBIAYAAN
1 Dana BOS sesuai RKAS Rp ....................................................
2 APBN/APBD melalui panitia BP3 Rp ....................................................
3 Komite Sekolah /Orang tua siswa Rp ....................................................

IV. TEMUAN DAN SARAN

A. Catatan Temuan selama US :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
B. Saran Penyelesaian :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

…………….., …. ……….…. 2022

Kepala Sekolah, Petugas Monev US,

............................................................ .............................................................
NIP. NIP.