PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO
Jl. Jagir Sidosermo V Surabaya, Telp. (031) 99841277
Email : cabdinsby@gmail.com

INSTRUMEN MONEV
PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER (ANBK)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

I. SEKOLAH
A. Nama Sekolah : SMK ............................................................................................................
B. NPSN : ..........................
C. Alamat : .....................................................................................................................

II. PESERTA ANBK

A. KEPALA SEKOLAH DAN GURU

Jumlah Jumlah yang
Peserta Seharusnya tidak hadir Keterangan

Kepala sekolah
Guru

B. SISWA

1. Peserta dari Siswa Kelas XI yang Terpilih Sistem:

Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian Terdaftar Yang Hadir Keterangan
L P Jml
1
2
3
4
5
6

2. Peserta dari Siswa Kelas XI untuk Cadangan:

Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian Terdaftar Yang Hadir Keterangan
L P Jml
1
2
3
4
5
6

1
III. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PELAKSANAAN
NO ASPEK YANG DIPANTAU HASIL PEMANTAUAN
A. PERSIAPAN
1 Program Kerja ANBK Ada Tidak ada

2 Dasar Penyelenggaraan
a. SK Panitia ANBK No. ................................ Tgl ...............
b. Surat Tugas Proktor Ada Tidak ada
c. Surat Tugas Teknisi Ada Tidak ada
d. Surat Tugas Pengawas Ruangan Ada Tidak ada

3 Sosialisasi kepada pendidik, peserta didik, Sudah Belum

4 Sinkronisasi, simulasi, gladi bersih ANBK Sudah Belum

5 Penyiapan ruang ANBK

a. Jumlah ruang ujian ….. ruangan
b. Kondisi ruang ANBK Baik Kurang baik
c. Kondisi ruang ANBK sudah dilengkapi
dengan komputer yang dipersyaratkan Sudah Belum
d. Jumlah komputer client dan server utama .......... unit client ........... unit server
sesuai ketentuan
e. Jumlah komputer client dan sever .......... unit client ........... unit server
cadangan sesuai ketentuan
f. Denah tempat duduk peserta ANBK Ada Tidak ada
disertai foto
g. Menyiapkan protokol kesehatan Ya Tidak

B. PELAKSANAAN
1 ANBK dilaksanakan dalam .............. sesi

2 Waktu pelaksanaan ANBK sesuai jadwal Ya Tidak

3 Petugas Ruang ANBK

a. Proktor Ada = … orang
b. Teknisi Ada = … orang
c. Pengawas Ada = … orang

4 Tata tertib pengawas Ada Tidak ada

5 Kartu peserta ANBK berfoto ditandatangani Ada Tidak ada

oleh Kep. Sek. dan distempel

6 Tata tertib peserta ANBK dibacakan oleh Ada Tidak ada

pengawas

7 Daftar hadir peserta ANBK Ada Tidak ada

2
 8 Peserta didik mengikuti: Ya Tidak
a. AKM (Literasi dan Numerasi) Ya Tidak
b. Survei Karakter Ya Tidak
c. Survei Lingkungan Belajar

9 Peserta Kepala sekolah dan guru mengikuti Ya Tidak

Survei Lingkungan Belajar

10 Berita acara penyelenggaraan ANBK Ada Tidak ada

11 Situasi umum penyelenggaraan ANBK Ya Tidak

(aman, tertib, lancar)

IV. TEMUAN HASIL MONEV DAN SARAN PENYELESAIANNYA

A. Catatan Temuan selama ANBK
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

B. Saran Penyelesaian
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Surabaya, …………….. 2022

Kepala Sekolah, Petugas Monev ANBK,

............................................. ……………………………
NIP NIP ....................................