MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN KIA-KB

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tida Tidak
No Kegiatan Ya
k Berlaku
1 Apakah Penanggungjawab KIA-KB melapor kepada kepala
puskesmas bahwa mau diadakannya monitoring dan evaluasi
upaya KIA-KB
2 Apakah Penanggungjawab KIA-KB memberitahu kepada bidan
desa
3 ApakahPenanggungjawab KIA-KB membuat identitas masalah
KIA-KB
4 ApakahPenanggungjawab KIA-KB bersama Pembina desa
dihadapan kepala puskesmas:
a. Memaparkan hasil identifikasi masalah
b. Identifikasi penyebab masalah
c. Pemecahan masalah sesuai penyebab masalah
5 ApakahPenanggungjawab KIA-KB membuaT rencana tindak
lanjut sesuai dengan bimbingan kepala puskesmas
6 ApakahPenanggungjawab KIA-KB membacakan kesimpulan
pertemuan monitoring evaluasi KIA-KB
7 Apakah Petugas menulis notulen Pertemuan monitoring dan
evaluasi
8 ApakahPenanggungjawab KIA-KB menutup acara pertemuan

9 Apakah Penanggungjwab KIA-KB bersama-sama membereskan

perlengkapan yang telah digunakan
Jumlah

CR : .................%

Mojotengah,
Pelaksana/Auditor

(...............................)
 Nomor
RefisiKe
BerlakuTanggal

DAFTAR TILIK
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN KIA-KB

Disyahkan Oleh
KepalaPuskesmas……….

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD Puskesmas ………

Jl. ………………..