SKAMRT

: 24/PKM ST.12/
No. Dokumen IMP-DT.UKM/
KL.05/05.2017
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit : 08 -05-2017

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Adi Irawan,S.Kep,Ns,M.M

ANJIR SERAPAT NIP. 1981022720000310001

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah penanggung jawab kegiatan

menentukan lokasi dan rumah tangga yang
mau dilakukan surveilans
2. Apakah pelaksana kegiatan menyiapkan alat
dan bahan pemeriksaan termasuk surat tugas
3. Apakah pelaksana kegiatan memberitahukan
pelaksanaan pemeriksaan kepada pihak
pemilik sarana/rumah tangga.
4. Apakah pelaksanaan kegiatan meminta izin
kepada rumah tangga untuk di lakukan
pemeriksaan kualitas air
5. Apakah petugas mengambil dan memeriksa air
dengan parameter pH dan TDS.
6. Apakah hasil pemeriksaan ditulis dalam
Formulir Pemeriksaan.
7. Apabila ditemukan beberapa ph dan TDS
melebihi batas normal dari persyaratan
pelaksana kegiatan memberitahukan kepada
rumah tangga untuk di lakukan upaya-upaya
perbaikan.
8. Data hasil pengawasan/pemeriksaan dicatat
dalam buku catatan dan Laporan

Compliance Rate: ……..…. %

Keterangan Skoring:

Ya :
Tidak :

ΣYa
Compliance Rate (CR) = x 100%
ΣYa+ Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP , 2015)

Auditor Audititee

( ………………………….) ( ………………………….)

Daftar Tilik Inspeksi Sarana Air Bersih 2/2