IKL SARANA AIR MINUM

: 24/PKM ST.12/
No. Dokumen IMP-DT.UKM/
KL.05/05.2017
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit : 08 -05-2017

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Adi Irawan,S.Kep,Ns,M.M

ANJIR SERAPAT NIP. 1981022720000310001

No. Uraian Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah penanggung jawab kegiatan

menentukan lokasi dan jenis sarana air minum
yang akan di inspeksi
2. Apakah pelaksana kegiatan menyiapkan alat
dan bahan pemeriksaan termasuk surat tugas
3. Apakah pelaksana kegiatan memberitahukan
pelaksanaan pemeriksaan kepada pihak
pemilik sarana/penanggung jawab sarana
4. Apakah pelaksana kegiatan melakukan
pemeriksaan fisik bangunan dan lingkungan
serta aspek lain
5. Apakah pelaksana kegiatan memeriksa secara
sederhana kualitas fisik air minum
(warna,rasa,bau, kekeruhan)dan tingkat resiko
6. Hasil pemeriksaan ditulis dalam Formulir
Pemeriksaan.
7. Apabila ditemukan beberapa aspek
fisik/bangunan/lingkungan yang menyimpang
dari persyaratan petugas memberitahukan
kepada pemilik/penanggung jawab sarana
untuk dilakukan upaya – upaya perbaikan.
8. Data hasil pengawasan/pemeriksaan dicatat
dalam buku catatan dan Laporan

Compliance Rate: ……..…. %

Keterangan Skoring:

Ya :
Tidak :

ΣYa
Compliance Rate (CR) = x 100%
ΣYa+ Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP , 2015)

Auditor Audititee

( ………………………….) ( ………………………….)

Daftar Tilik Inspeksi Sarana Air Bersih 2/2