PENGAMBILAN SAMPEL AIR KIMIA

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 01 Mei 2017
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr Doli Doe Putra
PRINGSURAT NIP. 19760706 200312 1 011

A. Pengertian Pengambilan sampel air kimia adalah mencakup kegiatan

pengambilan sampel air secara kimiawi, pengiriman sampel air ke
Dinas Kesehatan, dan penyuluhan tentang hasil sampel kepada
pemilik / pengelola sarana
B. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pemantauan dan pengawasan terhadap kualitas air secara kimia.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pare No:P/09/SK/UKM/II/2018
tentang Rencana Kegiatan UKM

D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan no 492/Menkes/Per/IV/2010

tentang persyaratan kualitas air minum
2. Permenkes no 736/Menkes/PER/VI/2010 tentang tata laksana
pengawasan kualitas air minum
E. Prosedur a. Petugas datang ke lokasi sampel dan mengkoordinasikan
kepada pemilik / pengelola sarana.
b. Petugas bersama-sama pemilik mengadakan survey sasaran
sampel atau petugas memutuskan sendiri dalam menentukan
titik sampel.
c. Petugas menetapkan titik sampel.
d. Petugas menyiapkan alat untuk melakukan proses pengambilan
sampel(derijen 2 ltr)
e. Petugas membersihkan kran, bersihkan kran dari setiap benda,
kotoran dan debu yang menempel dengan kain bersih.
f. Petugas membuka kran, putar kran sampai posisi kran terbuka
sehingga air mengalir secara maksimal dan biarkan mengalir
selama 2-3 menit, lalu tutup kembali.
g. Petugas membilas wadah/ derigen dengan air sampel sebanyak
3 kali
h. Petugas mengisi wadah dengan air sampel sampai penuh
i. Petugas menutup wadah/ derigen
j. Petugas memberikan kode sampel, setiap sampel yang diambil
di beri identitas/label : no sampel, nama pemilik, lokasi sampel,
jam pengambilan dan jam pengiriman.
k. Petugas mengirimkan sampel ke Lab kesehatan Kabupaten.
F. Diagram Alir
G. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
H. Unit Terkait Sasaran sampel, laboratorium kesehatan kabupaten
I. Dokumen terkait
J. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubahan diberlakukan
 PENGAMBILAN SAMPEL AIR KIMIA
No.Dokumen :
B/92/UKM/DT/II/2018
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal terbit : 19/2/2018
Halaman: 1/2
PUSKESMAS
PRINGSURAT

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas datang ke lokasi sampel dan

mengkoordinasikan kepada pemilik / pengelola sarana?
2. Apakah petugas bersama-sama pemilik mengadakan
survey sasaran sampel atau petugas memutuskan
sendiri dalam menentukan titik sampel?
3. Apakah petugas menetapkan titik sampel?

4. Apakah petugas menyiapkan alat untuk melakukan

proses pengambilan sampel(derijen 2 ltr)?
5. Apakah petugas membersihkan kran, bersihkan kran
dari setiap benda, kotoran dan debu yang menempel
dengan kain bersih?
6. Apakah petugas membuka kran, putar kran sampai
posisi kran terbuka sehingga air mengalir secara
maksimal dan biarkan mengalir selama 2-3 menit, lalu
menutup kembali?
7. Apakah petugas membilas wadah/ derigen dengan air
sampel sebanyak 3 kali?
8. Apakah petugas mengisi wadah dengan air sampel
sampai penuh ?
9. Apakah petugas menutup wadah/ derigen ?

10. Apakah petugas memberikan kode sampel, setiap

sampel yang diambil di beri identitas/label : no sampel,
nama pemilik, lokasi sampel, jam pengambilan dan jam
pengiriman?
11. Apakah petugas mengirim sampel ke Lab kesehatan
Kabupaten?

Compliance rate (CR) : ………………. % ……………, ………………

Observer Tindakan

…………………………………
NIP ……………………………